ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
10 ноября 1997 года № 238
г. Москва
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ИЛ-76ТД RA-76752
5 апреля 1996 года в районе аэродрома Петропавловск-Камчатский (Елизово) потерпел катастрофу самолет Ил-76ТД RA-76752 авиапредприятия "Красноярские авиалинии".
Экипаж в составе: командира воздушного судна Локтионова Г.Г., второго пилота Моисеенко А.П., штурмана Шавелы АВ., бортинженера Мариловцева А.М., бортрадиста Лукьянчикова В.Ф., бортоператоров Углова С.Г. и Липпа А.Я. выполнял транспортный рейс 7Б N 9108 по маршруту Новосибирск - Якутск - Магадан - Петропавловск-Камчатский. На борту, кроме экипажа, находились авиатехник Гордоев А.А., техник по авиационному и радиоэлектронному оборудованию Ларин С.И., включенные в задание на полет для выполнения технического обслуживания самолета вне аэродрома базирования, а также 11 человек, сопровождавших груз.
Фактические и прогнозируемые метеоусловия на аэродроме вылета, по маршруту полета, на аэродроме посадки и запасных аэродромах не препятствовали выполнению полета.
В процессе снижения до высоты 900 м к третьему развороту по схеме захода на посадку по кратчайшему расстоянию самолет уклонился вправо от заданного маршрута и, следуя в облаках на высоте 900 м, столкнулся со склоном сопки высотой 1190 м. В результате столкновения самолет полностью разрушился, а находившиеся на борту погибли.
По заключению комиссии, проводившей расследование, причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
- ошибка, допущенная экипажем при введении в управляющий вычислительный комплекс координат последнего поворотного пункта маршрута, что привело к потере комплексом управляющих функций по обеспечению навигации воздушного судна;
- уклонение самолета от линии заданного пути в результате не использования экипажем полного комплекса средств самолетовождения;
- управление органами УВД полетом воздушного судна без радиолокационного контроля, что не позволило выявить и устранить уклонение самолета от линии заданного пути;
- несоблюдение экипажем и диспетчерами УВД требований о докладе при пролете пунктов обязательного донесения;
- разрешение на снижение до высоты 900 м, выданное экипажу диспетчером круга при отсутствии радиолокационного контроля за полетом самолета;
- снижение воздушного судна ниже безопасной высоты в облаках в горной местности вследствие того, что на этом этапе экипаж не знал фактического местоположения самолета;
- невыполнение экипажем требований РЛЭ самолета Ил-76 об энергичном наборе высоты при срабатывании системы сигнализации опасного снижения.
Катастрофа явилась следствием грубых нарушений экипажем и специалистами службы УВД требований основополагающих документов, регламентирующих летную деятельность.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам Управления государственного регулирования ОВД м Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России подготовить и к 1 декабря 1997 года представить на утверждение план реализации рекомендаций комиссии по расследованию авиационного происшествия.
2. Начальнику Управления государственного регулирования ОВД ФАС России в целях обеспечения выполнения требований телеграфного распоряжения ДВТ МТ Российской Федерации от 12.04.96г. N 120815 разработать меры по предотвращению возможности включения в план полетов выполнение рейсов гражданских воздушных судов на аэродромы, не входящие в Государственный реестр гражданских аэродромов Российской Федерации, а также на аэродромы, не пригодные к яксплуатации конкретных типов воздушных судов (согласно свидетельству о государственной регистрации аэродрома и сертификата (свидетельства) годности).
3. Начальникам региональных управлений ФАС России:
3.1. Довести приказ руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по ИВП и УВД.
3.2. Проверить до 01.12.97г. на территории региональных управлений ФАС России выполнение требований телеграфного распоряжения ДВТ МТ Российской Федерации от 12.04.96г. N 120815 и о результатах доложить в ФАС России.
4. Начальникам Красноярского и Камчатского региональных управлений ФАС России до 1 декабря 1997 года организовать комплексные проверки устранения недостатков и реализации рекомендаций комиссии по расследованию авиационного происшествия в авиапредприятии "Красноярские авиалинии" и государственном предприятии "Камчатский региональный центр по регулированию воздушного движения "Камчатаэроконтроль" соответственно, результаты проверки оформить актом, организовать устранение выявленных недостатков.
5. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по ИВП и УВД организовать изучение данного приказа и приложения к нему со всем летным составом и специалистами служб обеспечения полетов на специальных занятиях.
6. Контроль за исполнением требований приказа возложить на Первого заместителя директора ФАС России Галкина В.Я.
Приложение: Анализ обстоятельств и причин катастрофы самолета Ил-76 RA-76752, происшедшей 5 апреля 1996 года в районе аэродрома Петропавловск-Камчатский.
Директор Г.Н. Зайцев
ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу ФАС России
от 05.11.97г. N 238
Анализ обстоятельств и причин катастрофы самолета Ил-76 RA-76752,
происшедшей 5 апреля 1996 года в районе аэропорта Петропавловск-Камчатский
Катастрофе самолета Ил-76ТД RA-76752 5 апреля 1996 года в районе аэродрома Петропавловск-Камчатский предшествовали многочисленные нарушения и отступления от требований основополагающих документов, допущенные экипажем и специалистами служб обеспечения полетов.
Экипаж на основании задания на полет N 21-53 от 20 марта 1996 года должен был выполнять чартерные грузовые рейсы по 'заявке коммерческо-торговой фирмы "Корса" по маршруту: Красноярск -Петропавловск- Камчатский - Барнаул - Красноярск - Петропавловск-Камчатский - Красноярск. 24 марта 1996 года самолет, в соответствии с заданием, вылетел из аэропорта Красноярск и 25 марта прибыл в аэропорт Петропавловск-Камчатский (Елизово).
1 апреля 1996 года по просьбе "Заказчика" командир воздушного судна, не имея разрешения руководства авиапредприятия "Красноярские авиалинии", в нарушение требований п.3.2.6. НПП ГА-85, изменил задание и принял решение выполнить полет по маршруту Петропавловск-Камчатский - Новосибирск (Ельцовка) вместо указанного в задании Петропавловск-Камчатский - Барнаул.
Аэродром Ельцовка принадлежал Миноборонпрому РФ. Срок действия свидетельства о государственной регистрации и годности аэродрома к эксплуатации истек 30 марта 1996 года. Комиссия по сертификации эксплуатантов воздушного транспорта Западно-Сибирского регионального управления воздушного транспорта 22 марта 1996 года рассмотрела вопрос о продлении срока действия свидетельства и установила, что подготовка необходимой доказательной документации на соответствие аэродрома требованиям "Норм годности к эксплуатации аэродромов" (НГЭА-92) не закончена, ранее отмеченные недостатки не устранены, состояние авиационной безопасности не отвечает требованиям "Норм, правил и процедур по авиационной безопасности" (постановление Правительства РФ от 30.07.94г. N 897). Поэтому комиссия пришла к выводу, что дальнейшая эксплуатация аэродрома Ельцовка для выполнения коммерческих полетов гражданских воздушных судов невозможна.
Руководство аэропорта проигнорировало данный вывод, а руководство Западно-Сибирского регионального управления ФАС России не организовало контроль за реализацией решения комиссии по сертификации эксплуатантов, в результате 1 апреля 1996 года стал возможным полет самолета Ил-76ТД RA-76752 по маршруту Петропавловск-Камчатский (Елизово) - Новосибирск (Ельцовка).
4 апреля 1996 года был включен в план полет по обратному маршруту.
Во время предполетной подготовки экипаж был ознакомлен с прогнозом погоды по аэродрому посадки, срок действия которого истекал ранее расчетного времени прилета, что является нарушением требований п.4.4.18. НПП ГА-85.
Повторная метеорологическая консультация при задержке вылета не проводилась из-за отсутствия дежурного синоптика, отпущенного руководителем полетов.
Согласно накладных грузоотправителя, на аэродроме Ельцовка в самолет было загружено 44 тонны груза, при этом, в нарушение требований Указания МГА от 07.03.84г. N 145/У-1, его взвешивание не производилось. Взлетная масса воздушного судна составила 207 тонн, что на 17 тонн превышает максимально допустимую.
В качестве сопровождающих груз на борт было взято 11 человек, в то время как на самолете имелось только 6 мест, оборудованных кислородными приборами КП-15 для перевозки пассажиров. Нахождение на борту более 6 пассажиров противоречило требованиям раздела 2.9 (стр. 9) РЛЭ Ил-76.
В нарушение требований пп. 2.1 и 2.6 РЛЭ самолета Ил-76 взлет и занятие эшелонов 9100 м и 10100 м производилось с массой самолета, превышающей предельно-допустимую соответственно на 17000, 1500 и 16500 кг.
В дальнейшем, до выхода из зоны УВД Магаданского районного центра, полет проходил без замечаний.
В районе УВД Камчатского районного центра, по причине ввода неверных географических координат последнего поворотного пункта маршрута с ошибкой на 100 градусов (вместо 53°20'с.ш. было введено 153°20"с.ш.), бортовой управляющий вычислительный комплекс ЦВМ "Гном" утратил возможность выполнять свои функции по обеспечению навигации воздушного судна. Кроме того, бортовая аппаратура РСБН не выдавала информацию по дальности при работе с наземным маяком РСБН Усть-Большерецка из-за неустойчивой его работы, а при работе с Петропавловск-Камчатским маяком из-за преждевременного снижения воздушного судна. Экипаж комплексное использование средств самолетовождения не осуществлял, снос самолета не учитывал и по этой причине допустил уклонение от воздушной трассы. О каких либо неисправностях бортовых радиотехнических средств, в том числе о неудовлетворительной работе РСБН, экипаж органам управления не передавал, не выполнив, тем самым, требования п. 7.1.13. НПП ГА-85.
Комиссией по расследованию катастрофы установлено, что управление воздушным судном в районе УВД Камчатского районного центра осуществлялось без радиолокационного контроля. На борт воздушного судна на этом этапе ни разу не была передана информация о его фактическом местоположении. Допущенное экипажем уклонение воздушного судна не было обнаружено диспетчером вспомогательного районного центра УВД Усть-Хайрюзово (радиолокатор выведен из регламента в 1993 году), диспетчером вспомогательного районного центра УВД Усть-Большерецк (индикатор его радиолокатора был выключен для проведения кратковременных профилактических работ, хотя острой необходимости в этом не было) и диспетчером круга аэродрома Петропавловск-Камчатский, так как самолет находился вне зоны видимости его радиолокатора из-за уклонения от трассы и преждевременного снижения.
В нарушение требований пп. 4.3.1. и 6.6.1.1. "Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и управлении воздушным движением" экипаж не докладывал о пролете пунктов обязательного донесения, а специалисты органов УВД не требовали этого от экипажа.
Полет на этапе снижения, начиная с высоты 6000 м и до момента авиационного происшествия, проходил в облаках при наличии условий для сильного обледенения и умеренной турбулентности в слое 3000-900 м.
Диспетчер круга аэродрома Петропавловск-Камчатский Алексеев В.А., приняв на себя управление самолетом и не установив непрерывного радиолокационного контроля за движением воздушного судна, не зная его местоположения, разрешил снижение до высоты 900 м, что явилось нарушением требований п.8.1.8.4. НПП ГА-85 и п. 4.2.3. "Технологии работы диспетчера круга". Имея информацию о том, что диспетчер круга не наблюдает на индикаторе кругового обзора метки самолета, а бортовое радионавигационное оборудование работает неустойчиво, командир воздушного судна, тем не менее, принял решение на дальнейшее снижение, чем также нарушил требования п.8.1.8.4. НПП ГА-85.
Эшелон 900 м экипаж занял на удалении 45 км от аэродрома Петропавловск-Камчатский и в 23 км правее трассы, в районе горного хребта с вершинами гор выше высоты полета. В последние 3 минуты перед авиационным происшествием четырежды срабатывала система сигнализации опасного сближения с землей, однако экипаж вопреки требованиям раздела 4.2.7. (стр. 18а) РЛЭ самолета Ил-76 не принял мер для энергичного набора безопасной высоты.
Самолет, следуя на этом эшелоне в облаках, столкнулся со склоном горы и полностью разрушился, все находящиеся на борту погибли.
Начальник Управления государственного контроля
за безопасностью полетов А.В. Нерадько