ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИИ

ПРИКАЗ

15 июня 2000г.                                          № 191

г. Москва

    
ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ ИЛ-76ТД RA-76819

    26 июля 1999 года днем, в простых метеоусловиях, в аэропорту Иркутск при выполнении взлета произошла авария самолета Ил-76ТД RA-76819 ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР". На конечном этапе разбега самолет не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП по земле, в процессе которого сбил огни подхода, а также столкнулся с курсовым радиомаяком и БПРМ. В результате авиационного происшествия самолет полностью разрушился и частично сгорел. Два члена экипажа получили травмы различной степени тяжести, остальные пять не пострадали.
    Экипаж самолета в составе командира воздушного судна Сорокина Д.Ю., второго пилота Коробейщикова А.С., штурмана Лапшина В.В., бортинженера Нестерова Ю.В., бортрадиста Хотеенкова А.А. выполнял транспортный (чартерный) рейс по маршруту Москва (аэропорт Раменское) - Иркутск - Тяньцзинь (КНР) - Иркутск - Пермь - Москва (аэропорт Домодедово) с целью перевозки коммерческого груза. На борту ВС находились два специалиста ИАС ОАО "ЛИИП", выполнявшие техническое обслуживание самолета в транзитных аэропортах. В данном рейсе, кроме того, они также выполняли обязанности бортоператоров, не имея соответствующих свидетельств специалистов.
    25 июля 1999 года в аэропорту Тяньцзинь самолет был загружен коммерческим грузом - товарами народного потребления. Загрузку груза, не имеющего маркировки, "навалом" осуществляли наземные службы аэропорта без схемы загрузки воздушного судна и центровочного графика, что является нарушением п.п. 10.2.3, 10.2.4 Наставления по организации международных перевозок в гражданской авиации (НОМП ГА-83). Документы на груз (карго-манифест и сводно-загрузочная ведомость) были представлены экипажу после окончания загрузки. По документам в самолет было загружено 30040 кг. По объяснению экипажа вторым пилотом был произведен расчет, на основании которого взлетная масса ВС составляла 162000 кг, центровка - 31,7% САХ. После авиационного происшествия представителями Управления по авиационной безопасности Главного Управления ГА Китая в комиссию по расследованию авиационного происшествия были представлены копии сводно-загрузочной ведомости и карго-манифеста, в которых указан вес загруженного в самолет груза - 49750 кг.
    Согласно акта комиссии по расследованию при предполетной подготовке в аэропорту Тяньцзинь КВС Сорокин Д.Ю. написал расписку, которая не предусмотрена документами, регламентирующими летную работу, что он обеспечит безопасность взлета при следующих максимальных параметрах: температуре наружного воздуха + 34°С, весе груза 49750 кг и взлетном весе самолет 180750 кг. Подписание данного документа является требованием аэропортовых властей и авиационной администрации КНР.
    На основании дополнительных расчетов комиссия по расследованию установила, что взлетная масса самолета в аэропорту Тяньцзинь превышала заявленную и составляла 187000 (+ 2000) кг при весе груза 53000 (+2000) кг, центровка - 27,5% САХ.
    При подготовке к вылету из аэропорта Иркутск 26 июля 1999 года экипажем было дозаправлено 38000 кг топлива и суммарная заправка составила 52000 (+ 2000) кг.
    В журнале принятия решения на вылет КВС записал: взлетная масса самолета - 170040 кг, центровка - 27,5% САХ, что не выходило за пределы ограничений РЛЭ. В связи с условиями взлета в аэропорту Иркутск (ветер 200, 3 м/с, температура воздуха +25о С, атмосферное давление 712 мм.рт.ст., длина ВПП-2765м с уклоном 0,0094) максимально допустимая взлетная масса самолета должна была быть не более 174000 кг.
    В результате дополнительных расчетов, выполненных в процессе работы комиссии по расследованию, установлено, что взлетная масса самолета в аэропорту Иркутск составляла 198000 - 200000 кг, центровка 27,5% САХ.
    В день вылета экипаж штурманский контроль не проходил, ограничившись подготовкой и прохождением контроля накануне, 25 июля 1999 юла, что являлось отступлением от требовании п. 3.6.8 1-1 НПП ГА-85, а также "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-76", раздел 1 Штурманская комната".
    Перед вылетом самолет был обслужен инженерно-техническим составом, находящимся на борту ВС, по оперативной форме АL. Замечаний экипажа по работе авиационной техники не было.
    На предварительном и исполнительном старте действия, предусмотренные "Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ил-76" и "Картой контрольных проверок" экипажем выполнялись не в полной мере. Ответы при прочтении "Карты..." от членов экипажа поступали не полностью и нестандартно. Вместо бортоператора ответы давал бортинженер.
    Взлет самолета с курсом 115° выполнял КВС, при этом закрылки были выпущены на 30°, предкрылки на 14°. Стабилизатор находился в положении - 5,6°. Обороты роторов компрессоров высокого давления двигателей составляли после установки взлетного режима 95,7% (№1), 96,5% (№2), 93,3% (№3) и 94,5% (№4), что (особенно для 3 и 4 двигателей) было ниже расчетных. По данным комиссии по расследованию суммарный дефицит тяги при этом составил 3700 кг.
    При страгивании самолета КВС и штурман уточнили между собой намеченную для данного взлета скорость принятия решения ("Рубеж 235" - "235"). Это, вероятно, означало, что подъем передней стойки планировалось осуществить, на скорости 235 км/час, соответствующей скорости для взлета с предельно допустимой взлетной массой 190000 кг.
    Тот факт, что второй пилот дважды во время читки "Карты..." повторил:
    "Я здесь ставлю фактический, а говорить буду 170", что, по-видимому, относилось к взлетному весу, также служит подтверждением того, что экипаж знал о сверхнормативной загрузке.
    Экипаж не насторожило то, что темп разгона скорости (200 км/час через 45 с после начала страгивания на удалении 1400 м от порога ИВПП) был менее динамичным по сравнению с предыдущими взлетами этого самолета (и приблизительно сопоставимых условиях), что объясняется большой взлетной массой ВС и снижением тяги двигателей. Замедление темпа разгона скорости, увеличение продолжительности времени разбега, уменьшение оставшейся части ИВПП правильно экипажем в данной ситуации восприняты не были, взлет не прекращен.
    При нахождении самолета на расстоянии 2000 м от точки старта, на скорости 225 км/час КВС энергично отклонил штурвал "на себя" для подъема передней стойки. Через 2 с после начала отклонения штурвала (на скорости 230 км/час), при начавшемся подъеме передней стойки, штурман доложил: "Рубеж". Ответа от КВС о продолжении или прекращении взлета не последовало, что является нарушением "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ил-76", раздел "Взлет". До конца ИВПП оставалось 700 м, экипаж продолжал взлет.
    На удалении 2400 м от точки старта (скорость 245 км/ч, тангаж - 10°, угол атаки - 13°) произошло непродолжительное (не более чем на 4 с) отделение самолета от ИВПП. При уборке шасси (по команде КВС) створки шасси открылись, но, из-за неполного разжатия амортстоек в связи с их периодическим касанием земли, стоики шасси остались на замках выпущенного положения. При максимально достигнутой скорости - 250 км/час (при сохранении взлетного режима двигателей), самолет пересек порог ИВПП. Угол атаки на этом участке составлял 15°, что явилось причиной срабатывания АУАСП.
    Несмотря на незначительный, кратковременный отрыв самолета на повышенных углах атаки, достигнутая скорость для фактической массы ВС (198000 - 200000кг) была мала и не смогла обеспечить создание необходимой подъемной силы и переход ВС в набор высоты. По расчету скорость отрыва ВС для взлетной массы 198000 - 200000 кг составляет 270 км/ч.
    В дальнейшем самолет так и не перешел в набор высоты и продолжил свое движение за пределами ИВПП с увеличивающимися углами атаки (до 19°) и тангажа (до 16°) при постоянном уменьшении приборной скорости, разрушая на пути следования огни приближения, ограждение аэродрома, курсовой маяк и БПРМ. На последнем этапе движения самолета бортинженер без команды КВС перевел двигатели на режим "малый газ" и включил реверс двигателей № 1 и № 2, что привело к развороту ВС влево и предотвратило столкновение ВС со зданием трансформаторной подстанции. Самолет остановился на удалении 1476 м от торца ИВПП, после чего на нем возник пожар.
    Причиной авиационного происшествия явилось выполнение взлета на самолете с массой, превышающей максимально допустимую, при суммарном дефиците тяги двигателей 3700 кг, что предопределило невозможность отрыва ВС и его последующее разрушение при движении вне пределов ВПП из-за столкновения с препятствиями.
    При  расследовании  авиационного  происшествия  комиссией  по расследованию выявлены следующие недостатки:
    - при чартерных перевозках (особенно зарубежных), часто нарушаются ограничения по массе и центровке. Помимо прямой угрозы безопасности полетов превышения эксплуатационных ограничении ведут к неконтролируемому и опасному расходу ресурса конструкции с непредсказуемыми последствиями;
    - при заключении договоров на перевозку груза между авиакомпаниями и "заказчиком" не определяются ответственные со стороны "заказчика" за соответствие указанного в перевозочных документах веса груза фактическому;
    - "Временное положение об организации и проведении работ по установлению ресурсов и сроков службы гражданской авиационной техники" (приказ Директора ФАС России от 19.02.98 № 47) недостаточно точно устанавливает порядок продления ресурса индивидуального экземпляра изделия (и. 4.4), отсутствует технология индивидуального установления ресурса (п. 4.4.3);
    - в эксплуатационно-технической документации по самолету Ил-76 не предусмотрена запись параметров работы двигателей на МСРП-64 при их опробовании на земле, что не позволяет в полной мере и объективно оценить их работоспособность;
    - в ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" имелись недостатки в подготовке и формировании экипажей, заключались договора на перевозку 50000 кг груза несмотря на то, что по маршруту Тяньцзинь - Иркутск- Пермь - Домодедово максимальная загрузка для самолета Ил-76ТД (записано в РПП ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР") не должна превышать для данных условий 35000 кг. 24 июля 1999 года при взлете из аэропорта Иркутск на самолете ИЛ-76ТД RA-76823 (КВС Буров С.А. ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР") были повреждены 4 ограничительных огня светосистемы. Причина инцидента - взлет самолета с массой 197000 кг, значительно превышающей максимально допустимую для данных условий взлета - 174000 кг.   Руководством ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" из данного инцидента своевременно выводы небыли сделаны;
    - в ИАС ОАО "ЛИИП" при ТО самолета Ил-76 RA-76819 допускались отклонения от нормативных документов при оформлении производственно-технической документации.
    При проверке организации летной работы н безопасности полетов в ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" комиссией Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России в декабре 1999 года были вскрыты серьезные недостатки:
    - в авиакомпании не ведётся систематическая работа по анализу состояния безопасности полетов, ежемесячные разборы полётов проводятся с низким качеством;
    - летно-методическая работа в авиакомпании не организована, как того требует НПП ГА-85 (подраздел 3.11) и РОЛР ГА-87 (глава 12);
    - руководство по производству полётов ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" не приведено в соответствие с действующими документами;
    - не завершено создание инженерно-авиационной службы ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР". Руководящие документы, регламентирующие деятельность ИАС ООО "Авиакомпания "ЭЛЬФЭЙР" (руководство по техническому обслуживанию, руководство по контролю качества и т.п.) требуют переработки в связи с изменением структуры предприятия;
    - выявленные в ходе проверки нарушения технического обслуживания ВС ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" свидетельствуют о серьезных недостатках инженерно-авиационного обеспечения полетов в ОАО "ЛИИП", которые могут оказывать негативное влияние на инженерно-авиационное обеспечение полетов и других авиакомпаний.     
    

    ПРИКАЗЫВАЮ:     
    
    1. Начальнику Управления технической эксплуатации и летной годности ГВС, начальнику ГосНИИ ГА ФСВТ России:
   - согласовать с ОАО "Рыбинские моторы" внесение в установленном порядке дополнения в ИТЭ двигателя Д-30КП (Д-30КП  2 сер.), предусматривающего запись на МСРП-64 параметров работы двигателей при выполнении опробования на земле, с последующим их анализом и внесением результатов в "Карту параметров опробования";
    - с целью упорядочения процедуры продления ресурса индивидуальных экземпляров изделий доработать "Временное положение об организации и проведению работ по установлению ресурсов и сроков службы гражданской авиационной техники", введенное в действие приказом Директора ФАС России от 19.02.98 № 47.     
    2. Руководителям территориальных органов ФСВТ России:
    - настоящий приказ довести до руководителей авиапредприятий;
    - усилить контроль за загрузкой, размещением груза, расчетом центровки ВС на промежуточных аэродромах и аэродромах выгрузки, особенно выполняющих чартерные перевозки из КНР;
    - организовать проверки авиапредприятий по вопросам продления ресурсов авиационной техники и полноты выполнения периодических форм технического обслуживания.
    3. Руководителям авиапредприятий:
    - обстоятельства и причины авиационного происшествия с самолетом Ил-76 RA-76819 изучить на очередных разборах с летным, инженерно-техническим составом и со всеми специалистами, обеспечивающими полеты, под роспись;
    - провести дополнительную проверку знаний летным составом подразделений, эксплуатирующих самолеты Ил-76, "Инструкции  по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-76", РЛЭ самолета Ил-76, Приложение 1 "Карта контрольных проверок самолета экипажем".
    4. Ограничиться мерами, принятыми в приказе Президента Авиакомпании от 06 января 2000 г. № 1 в отношении должностных лиц авиакомпании ООО "Авиакомпания ЭЛЬФЭЙР" (за допущенные нарушения освобождены от занимаемых должностей: генеральный директор авиакомпании Минченок А.К., летный директор Усенко В.В., уволены: КВС Сорокин Д.Ю. с ходатайством перед начальником УГН БП ФСВТ России о погашении талона нарушений №1 в свидетельстве пилота и представитель авиакомпании в КНР Францкевич В.С., КВС - стажер Коробейщиков А.С. переведен на должность второго пилота, бортинженеру Нестерову Ю.В. объявлен выговор).
    5. Представителю государства в ОАО "ЛИИП" Уткину В.М. внести на рассмотрение совета директоров вопрос о досрочном прекращении полномочий директора КИАО "ЛИИП" Неняева В.Н. за невыполнение обязанностей по организации поддержания летной годности.

    6. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России Нерадько А.В.          
    
    
    

Директор                                         В.И. Андреев