Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93002950.htm

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(МИНТРАНС РОССИИ)

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ


09.04.02 № 22.15-388
На №_____________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об авиационном происшествии
с вертолетом Ми-8Т RA-27021

Руководителям межрегиональных
территориальных и территориальных
управлений ВТ Минтранса России

Руководителям авиапредприятий

    
    
    Девятого ноября 2001г. днем, в сложных метеорологических условиях, при столкновении с горой произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-27021 ООО Производственно-коммерческого авиационного предприятия "Дельта-К" Саха (Якутского) ТУ ВТ Минтранса России.
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) - командира летного отряда С. М. Кабанова, второго пилота В. В. Павлинина и бортмеханика (бортмеханика-инструктора летного отряда) С.Т. Позднякова выполнял транспортно-связной полет по маршруту а/п Нерюнгри (Чульман) - т. Ытымджа -а/п Нерюнгри (Чульман) с целью перевозки пассажиров и груза, а также проверки практической работы в полете бортмеханика после отпуска. На борту находилось 8 пассажиров и 1320 кг груза.
    Прогнозом погоды по району полетов предусматривалось: слабый ливневый снег, незначительная слоистая облачность с высотой нижней границы 900м, верхней границы 1000м, частые кучево-дождевые облака с высотой нижней границы 1800м, верхней-3000м, видимость у земли 5000м, температура -7°С.
    При принятии решения на вылет КВС и диспетчер АДП для определения истинных высот препятствий по маршруту полета и безопасных высот полета руководствовались таблицей "Маршруты полетов ПКАП - "Дельта-К", разработанной в авиапредприятии для того, чтобы экипажи не тратили время при подготовке к полету на вычерчивание профиля местности, нанесение командных высот и т.д., тем самым, нарушив требования п.8.1.8.1 НППГА-85.
    Документ не имеет текстовой и графической части и состоит из наименований маршрутов, названий поворотных пунктов, магнитных путевых углов, расстояний по участкам и командных (наибольших) высот на этих участках в полосе 4 и 50 км. При определении командных высот на участке маршрута Чульман - Ытьшджа из-за использования карты масштаба 1: 1000000  вместо карты крупного масштаба 1 500 000 и менее (п. 5.3.4.4. дефис 3 НШС ГА-86) допущена ошибка: не учтена высота 1325, которая на 222 м выше отметки 1103 м, указанной в таблице.
    В нарушение требования п. 7.14.3. РЛЭ вертолета Ми-8 (температура +5°С и ниже, наличие снежного покрова) экипаж после запуска двигателей не включил вручную ПОС двигателей и их воздухозаборников.
    Выданный вторым пилотом еще до набора высоты курс следования свидетельствовал о том, что экипаж не намерен был выходить на заданный маршрут, по которому принималось решение, а собирался лететь по спрямленному маршруту, что подтверждалось дальнейшими его действиями.
    По пути спрямленного маршрута (в полосе шириной 4 км) находилась гора высотой 1726 м. Таким образом, расчетная безопасная высота полета по этому маршруту должна быть 2140 м, что при прогнозируемой высоте нижней границы облаков 1800 м не позволяло выполнить полет по ПВП.
    При докладе КВС диспетчеру о занятии высоты 1600 м вертолет находился на истинной высоте 580 м (Нб=1450 м) и в 3 км южнее линии заданного пути. Диспетчер КДП а/п Нерюнгри, руководивший полетом, своевременно заметил уклонение от заданного маршрута и трижды сообщал экипажу его место.
    Экипаж каждый раз подтверждал получение информации от диспетчера, но не предпринял каких-либо действий для выхода на заданный маршрут.
    На 17 минуте полета экипаж включил ПОС правого двигателя, а через 32 сек.- ПОС левого двигателя (пунктом 7.14.3. РЛЭ Ми-8 установлен временной интервал включения ПОС левого двигателя в 50-60 сек). Спешка при включении экипажем ПОС двигателей могла свидетельствовать о приближении вертолета к зоне плохих погодных условий (снежный заряд или облака) и возможного обледенения. В это же время КВС, выполнявший полет на вертолете Ми-8 RA-22750 в том же районе, сообщил об ухудшении погодных условий.
    На 31 минуте полета началось уменьшение истинной высоты полета вертолета. За 20 сек. высота уменьшилась с 400 м до 40 м. Остальные параметры полета оставались неизменными, переговоры в кабине между членами экипажа не зарегистрированы. Отклонений в работе авиационной техники носителями полетной информации не зафиксировано.
    Отсутствие реакции экипажа на столь быстрое изменение высоты полета и рельефа местности свидетельствует о том, что у членов экипажа отсутствовал визуальный контроль с земной поверхностью и полет выполнялся по приборам, что противоречило заданию на полет и не соответствовало требованиям пп. 5.3.3, 5.3.11, 5.3.13 НПП ГА-85 (прекращение задания, набор безопасной высоты и возвращение на аэродром вылета).
    За 11 сек. до столкновения вертолета со склоном горы на высоте 1524 м должна была сработать звуковая и световая сигнализация опасной высоты, но этого не произошло, так как задатчик опасной высоты на радиовысотомере был установлен ниже нулевой отметки. В результате столкновения вертолет * полностью разрушился. Все находившиеся на борту люди погибли.
    Катастрофа произошла вследствие выполнения полета в горной местности ниже безопасной высоты при отсутствии визуального контакта с землей, что привело к столкновению ВС со склоном горы.
    Авиационное происшествие было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:
    неудовлетворительная подготовка к полету в части выполнения требований п. 8.1.8.1. НПП ГА-85;
    самовольное спрямление маршрута в нарушение требований п. 7.5.3. НПП ГА-85;
    нарушение требований пп. 5.3.11. и 5.3.13. НПП ГА-85 при ухудшении метеоусловий;
    неудовлетворительное взаимодействие членов экипажа, в результате чего ни один из них не контролировал высоту полета;
    не установка экипажем задатчика опасной высоты на радиовысотомере в соответствии с требованиями РЛЭ вертолета Ми-8;
    несоответствие прогноза фактической погоде по району полетов.
    Предлагаю:
    1. Руководителям ДЛС, ДПЛГ ГВС и ТРГА, ДГР ОрВД рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию данного авиационного происшествия.
    2. Руководителям межрегиональных территориальных и территориальных управлений ВТ Минтранса России настоящее заключение довести до руководителей авиапредприятий и государственных унитарных дочерних предприятий ФУП "Госкорпорация по ОВД".
    3. Руководителю Саха (Якутского) ТУ ВТ Минтранса России совместно с Якутским УГМС проверить устранение недостатков, выявленных в ходе расследования этого авиационного происшествия.
    4. Руководителям авиапредприятий и государственных унитарных дочерних предприятий ФУП "Госкорпорация по ОВД":
    4.1. Обстоятельства и причины катастрофы вертолета изучить на специальных разборах со всеми специалистами, обеспечивающими и выполняющими полеты.
    4.2. При проведении с экипажами предварительной подготовки перед полетами в горной местности организовывать изучение обстоятельств и причин АП, связанных со столкновениями ВС со склонами гор. Обращать внимание экипажей на тщательный анализ метеоусловий при принятии решения на вылет и в полете, а также на своевременность принятия решения о продолжении Полета в соответствии с пп. 5.3.11 и 5.3.13 НПП ГА-85.
    
    

Начальник Управления государственного
надзора за безопасностью полетов


B.A. Рудаков