Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93003704.htm

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИИ

от 01.07.99 г. № 22.10-562

О серьезном инциденте с самолетом Як-40 RA-87471

 

    
    
    9 февраля 1999 года ночью в простых метеоусловиях на аэродроме Магнитогорск произошел серьезный инцидент с самолетом Як-40 RA-87471, принадлежащим авиакомпании "Оренбургские авиалинии".
    С 12 час. 30 мин. в аэропорту Магнитогорск проводились работы по подготовке ВПП после свежевыпавшего снега. Руководил работами начальник смены аэродромной службы. Согласовав выполнение работ с ИО руководителя полетов, он в 14 час. 37 мин. по разрешению РП в составе 5 единиц техники выехал на ВПП. К 16 час. 05 мин. работы по подготовке первой очереди летного поля были выполнены. В дальнейшем подготовка летного поля производилась с привлечением ограниченного количества снегоуборочной техники.
    В 16 час. 08 мин. руководителем работ совместно с заступающим на смену руководителем полетов был произведен замер Ксц, затем, в нарушение п. 6.1 "Технологии взаимодействия аэродромной службы со службой движения и другими наземными службами аэропорта Магнитогорск, обеспечивающими полеты" (в дальнейшем "Технология"), он ушел со связи, не предупредив об. этом диспетчера ДПСР (автомашину со связью он отдал в распоряжение заступающего на смену руководителя полетов).
    В 16 час. 11 мин. на связь с диспетчером посадки вышел самолет Як-40 RA-87471 и запросил заход на посадку. В это же время диспетчер старта по радио потребовал от руководителя работ освобождения ВПП, но подтверждения своей команды не получил. В создавшейся ситуации диспетчер старта по радиосвязи дал команду: "Ротор, КПМ и МТЗ освободить полосу", но при этом, в нарушение п. 2.2.2 "Технологии", не использовал сигналы немедленного освобождения ВПП при потере радиосвязи с руководителем работ (3-х кратное выключение и включение огней ВПП и пуск 2-х красных ракет в сторону работающей техники).
    В 16 час. 14 мин. от 2-х единиц техники поступил доклад об освобождении ВПП, от трех единиц техники доклада не поступило. Диспетчер старта, в нарушение п.2.2.2 "Технологии", не получив доклада от руководителя работ и трех единиц техники об освобождении ВПП, но убедившись визуально (по его объяснению), что ВПП свободна, выдал информацию диспетчеру посадки "Полоса свободна". Диспетчер посадки в 16 час. 17 мин. разрешил посадку самолету Як-40.
    В 16 час. 14 мин. спецавтомобили ПМ-130 и ротор освободили ВПП. Тракторист, не разобравший команду об освобождении ВПП (по его объяснению), но освободивший ее вместе с другой техникой, увидел руководителя работ по РД. Руководитель работ, не владея фактической обстановкой на аэродроме из-за отсутствия радиосвязи дал команду трактористу на уборку снежного вала на сопряжении ВПП и РД.
    В 16 час. 15 мин. диспетчер старта дал команду: "МТЗ, ротору, КПМ на перрон к "Поиску", рядом встать", считая, что все водители поняли его команду. В это время трактор двигался в сторону ВПП для очистки сопряжения ВПП с РД. Диспетчер ДПСР неоднократно вызывал на связь тракториста, но тот на запросы не отвечал (с 11 по 19 минуту ни руководитель работ, ни тракторист ни разу не ответили на запросы диспетчера ДПСР).
    В 16 час. 19 мин., не установив связи с трактористом и руководителем работ, диспетчер ДПСР запретил посадку самолету Як-40 и тот ушел на второй круг. Перед повторным заходом самолета на посадку снегоуборочная техника с ВПП и РД была убрана. Во время этих событий на одной из машин находился управляющий Магнитогорским ГАП, который никакого участия для предотвращения серьезного инцидента не принял.
    Комиссия, созданная по поручению руководителя Уральского МТУ ФАС России управляющим Магнитогорским ГАП и проводившая расследование инцидента, недостаточно объективно подошла к определению причины инцидента. После обращения в ФАС России Генерального директора ГП "Уралаэронавигация" по поводу необъективности расследования по распоряжению УГНБП ФАС России было проведено дополнительное расследование данного события комиссией Уральского МГУ ФАС России.
    Причиной серьезного инцидента с самолетом Як-40 № 87471 является выезд трактора на стык ВПП и РД по команде руководителя работ из-за неудовлетворительной организации проведения работ по подготовке летного поля к полетам в Магнитогорском ГАП.
    Возникновение данной ситуации обусловлено сочетанием следующих факторов:
    - нарушение руководителем полетов требований п.п. 2.1.2 и 2.1.3 "Технологии", выразившееся в неосуществлении постоянного контроля за наличием устойчивой радиосвязи между диспетчером ДПСР и ответственным за проведение работ, а также в недостаточном личном контроле готовности летного поля к приему ВС;
    - нарушение диспетчером ДПСР требований п. 6.5.5 НПП ГА-85 и п. 2.2.2 "Технологии" по освобождению ВПП от работающей техники при потере радиосвязи с руководителем работ;
    - нарушение руководителем работ, п. 6.1 "Технологии", выразившееся в покидании автомашины с радиосвязью без разрешения диспетчера ДПСР и руководство работами на ВПП при отсутствии связи со службой УВД;
    - возможная неисправность технических средств связи на тракторе МТЗ-82.
    При подобных обстоятельствах 11.10.84г. произошла катастрофа самолета Ту-154 на аэродроме Омск. При заходе самолета на посадку ночью на ВПП находились 2 ветровые машины и машина сопровождения, на которых не было включено светосигнальное оборудование и отсутствовали радиостанции для прослушивания радиообмена на частоте диспетчера посадки. После приземления экипаж обнаружил препятствия на ВПП, но предотвратить столкновение с ними не было возможности. В результате столкновения погибли 169 пассажиров, 5 членов экипажа и 4 работника наземных служб. Катастрофа произошла из-за неудовлетворительного состояния дисциплины в службах УВД, аэродромной и спецавтотранспорта аэропорта Омск.
    За 6 месяцев 1999 года произошло 9 случаев ухода на 2-й круг воздушных судов из-за несвоевременного освобождения ВПП при выполнении работ, а также несанкционированного занятия ВПП людьми и техникой. Эти события свидетельствуют о снижении требовательности со стороны должностных лиц аэропортов и органов УВД за соблюдением требований НПП ГА-85 и РЭГА РФ-94.     
    ПРЕДЛАГАЮ:     
    1. Руководителям территориальных органов ФСВТ России обстоятельства и причину серьезного инцидента довести до подконтрольных авиапредприятий.
    2. Руководителям авиапредприятий и аэропортов:
    2.1. Обстоятельства и причину серьезного инцидента изучить со всем летным составом и персоналом служб обеспечения полетов.
    2.2. Провести дополнительные занятия с работниками аэродромной службы и службы УВД по правилам ведения радиосвязи, "Технологии взаимодействия аэродромной службы со службой движения и другими службами, обеспечивающими полеты" и РЭГА РФ-94.
    2.3. Провести внеочередную проверку состояния светосигнального оборудования и связных радиостанций на всем парке спецавтотранспорта аэропортов.
    

    

Начальник УГНБП

А.В. Нерадько