Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93004084.htm

ДЕПАРТАМЕНТ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
МИНИСТЕРСТВА ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГА РФ
ЗА 7 МЕСЯЦЕВ И В ИЮЛЕ 1995 Г.



ОБЩИЕ ДАННЫЕ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ


    При эксплуатации гражданских воздушных судов за 7 месяцев 1995 года произошло 28 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, в которых погибло 43 человека (13 членов экипажей и 30 пассажиров). Для сравнения: за тот же период 1994 года произошло 33 АП, из них - 10 катастроф, приведших к гибели 234 человек.
    В результате авиационных происшествий в 1995 году списано 13 воздушных судов.
    По состоянию на 31 июля 1995 года в Главную инспекцию по безопасности полетов ГВС РФ поступили сведения о 584 инцидентах, 15 чрезвычайных происшествиях и 54 повреждениях воздушных судов на земле.
    Данные по основным показателям аварийности с ГВС РФ за 7 месяцев последних 5 лет эксплуатации приведены в таблице 1 и на рисунке 1.
    

Таблица 1
Основные показатели аварийности ГВС РФ за 7 месяцев периода 1991-1995 гг.


Типы событий

1991

1992

1993

1994

1995

Всего АП

60

67

55

33

28

Катастрофы

11

13

5

10

5

АП без ЧЖ

49

54

50

23

23

Списано ВС

28

28

22

17

13

Погибло членов экипажа

19

26

7

35

13

Погибло пассажиров

38

26

12

199

30

    Более детальное представление данных по аварийности с разбиением на отдельные классы ВС приведено в таблице 2.

    

Таблица 2
Показатели аварийности по отдельным классам ВС
за 7 месяцев периода 1991-1995 гг.


Касс ВС

Показатель

1991

1992

1993

1994

1995

Самолеты 1 -3 класса

всего АП

4

14

7

9

11

 

катастрофы

1

3

-

4

2

 

АП без ЧЖ

3

11

7

5

9

 

списано ВС

1

5

-

4

6

 

погибло экипаж

-

17

-

29

7

 

погибло пассаж.

13

11

-

188

17

Касс ВС Самолеты 4 класса

всего АП

25

16

16

9

6

 

катастрофы

3

2

-

-

2

 

АП без ЧЖ

22

14

16

9

4

 

списано ВС

10

6

3

3

3

 

погибло экипаж

4

1

-

-

4

 

погибло пассаж.

2

1

-

-

12

Вертолеты

всего АП

31

37

33

15

11

 

катастрофы

7

8

5

6

1

 

 

 

 

 

 

 

 

АП без ЧЖ

24

29

27

9

10

 

списано ВС

17

17

19

10

4

 

погибло экипаж

15

8

7

6

2

 

погибло пассаж.

23

14

12

11

1

    
    Наглядное представление о динамике изменения числа катастроф и общего числа АП за 7 месяцев периода 1991-1995 гг. Представлено на рисунках 2, 3, 4. Распределение числа событий по типам ВС приведено в таблице 3.


Таблица 3

Распределение АП и инцидентов по типам ВС за 7 месяцев 1995 года

Типы ВС

Всего АП

Катастрофы

Инциденты *

Ил-96

-

-

3

Ил-86

-

-

20

Ил-76

-

-

23

Ил-62,

-

-

26

Ил-18

-

-

3

Ту-204

-

-

1

Ту-154

-

-

129

Ту-134

1

1

60

Як-40

2

-

39

Як-42

-

-

31

ан-124

-

-

2

Ан-72

-

-

1

Ан-74

1

-

5

Ан-12

3

-

23

Ан-24

2

-

64

Ан-26

2

1

16

Ан-32

-

-

4

В747

-

-

1

В757

-

-

1

В767

-

-

1

FALKON-900

-

-

2

ВСЕГО:

11

2

455

Л-410

1

1

8

Ан-28

1

-

2

Ан-2

4

1

39

Як-18

-

-

1

ВСЕГО:

6

2

50

Ми-6

-

-

3

Ми-8

3

-

48

Ми-10

-

-

1

Ми-17

-

-

1

Ми-26

-

-

3

Ми-2

7

1

21

Ка-32

-

-

1

Ка-26

1

-

1

ВСЕГО:

11

1

79

ИТОГО:

28

5

584

    
    *) Приведено суммарное число инцидентов и серьезных инцидентов.

    Число АП, катастроф и число погибших в катастрофах людей за 7 месяцев 1995 года распределилось по эксплуатантам и региональным управлениям ВТ так, как представлено в таблице 4:

   


    

    
    

Таблица 4
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ ПО РЕГИОНАЛЬНЫМ
УПРАВЛЕНИЯМ ВТ И ПОДКОНТРОЛЬНЫМ ИМ ЭКСПЛУАТАНТАМ

Региональное управление

Класс события

Эксплуатант

Тип ВС

Борт.

Дата

Жертвы катастр.

РУ ВТ ЦР

АПбЧЖ

Тверское АП

Ми-2

23781

11.01.95

 

 

кат.

ГАП "АЛ Центральных р-нов"

Ан-26

26084

16.03.95

7/2

 

АПбЧЖ

Брянское АП

Ми-2

14146

20.03.95

 

 

АПбЧЖ

ГАП "АЛ Центральных р-нов"

Ан-26

26049

04.04.95

 

 

АПбЧЖ

Тверское АП

Ми-2

23766

24.04.95

 

 

АПбЧЖ

Костромское АП

Ми-2

20981

17.05.95

 

ПРИВОЛЖ. РУ

кат.

а/к "Поволж. РАО РОСТО"

Ми-2

14295

10.03.95

2/1

 

АПбЧЖ

Пензенский ОАО

Ан-12

11337

14.03.95

 

 

АПбЧЖ

Чебоксарское АП

Ан-2

40845

13.04.95

 

 

АПбЧЖ

ПК AT фирма "Авиакор"

Ан-74

74041

16.06.95

 

ЮЖНОЕ РУ

АПбЧЖ

а/к "Волга"

Як-40

87464

25.01.95

 

 

АПбЧЖ

а/к "Волга"

Ан-2

68142

14.06.95

 

МАГАДАН. РУ

АПбЧЖ

Чаунское ГАП

Ан-28

28797

01.02.95

 

 

АПбЧЖ

Анадырьский ОАО

Ми-8

24513

18.03.95

 

ТЮМЕНСК. РУ

АПбЧЖ

Надымское ГАП

Ми-8

22773

22.02.95

 

 

АПбЧЖ

Нижневартовский ОАО

Ми-8

25216

04.05.95

 

ДАЛЬ-ВОСТ РУ

АПбЧЖ

А/О "Лайнер" (Амур авиатранс)

Ан-12

13340

25.03.95

 

 

кат.

Николаевский ОАО

Ан-2

07743

16.06.95

2/11

УРАЛЬСК. РУ

АПбЧЖ

Челябинское ГАП

Як-40

87565

14.01.95

 

 

АПбЧЖ

а/к "СИБИА"

Ан-2

81506

16.07.95

 

КРАСНОЯР. РУ

кат.

Абаканское ГАП

Л-410

67120

20.01.95

2/1

 

АПбЧЖ

Абаканское ГАП

Ми-2

23518

25.07.95

 

АРХАН. РУ

АПбЧЖ

а/к "Архангельские ВЛ"

Ан-24

46564

06.02.95

 

ЯКУТ.-САХАРУ

АПбЧЖ

а/к "Якутавиатранс"

Ан-24

46670

27.02.95

 

ТАТАРСТАН РУ

АПбЧЖ

ТОО фирма "Яшен"

Ми-2

23801

27.03.95

 

СЕВ.-ЗАП. РУ

АПбЧЖ

Пулковское АП

Ан-12

11127

09.05.95

 

МИН.-ВОД. РУ

АПбЧЖ

"СААК" (Ставрополь)

Ка-26

19616

31.05.95

 

КОМИ РУ

кат.

ГАП "Комиавиа"

Ту-134

65617

24.06.95

-/15

    
    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ИЮЛЕ 1995 ГОДА


    В июле 1995 года с гражданскими воздушными судами РФ произошло 2 авиационных происшествия без человеческих жертв, 77 инцидентов, одно чрезвычайное происшествие и 5 повреждений воздушных судов на земле.
    Общие данные о состоянии аварийности в июле 1995 года в сравнении с аналогичными данными за 1994 год для отдельных классов ВС приведены в таблице 5.
    

Таблица 5
АВАРИЙНОСТЬ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ В ИЮЛЕ 1994-1995 ГГ.


Классификация

Годы

Всего

В том числе на ВС:

 

 

 

Самолетах

Вертолетах

 

 

 

1-3 класса

4
класса

1-2 класса

3
класса

Авиационные происшествия

1995

2

-

1

-

1

 

1994

5

3

1

1

-

В том числе
катастрофы

1995

-

-

-

-

-

 

1994

1

1

-

-

-

В том числе АП без ЧЖ

1995

2

-

1

-

1

 

1994

4

2

1

1

-

Число погибших

1995

-

-

-

-

-

 

1994

5

5

-

-

-

Чрезвычайные происшествия

1995

1

1

-

-

-

 

1994

1

1

-

-

-

Инциденты

1995

77

59

7

7

4

 

1994

105

76

12

15

2

Повреждения воздушных судов

1995

5

5

-

-

-

 

1994

16

13

2

1

-

    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА


    На самолетах 1-3 класса в июле 1995 г. авиационных происшествий не было, но учтено 59 инцидентов. Характерным для июля является то, что подавляющее большинство событий произошло из-за отказов авиационной техники - 46 из 59 (78 %).
    По причине нарушении и ошибок, допущенных экипажами - 4 инцидента, из-за недостатков в орнитологическом обеспечении - 5, прочие - 4.
    Обобщение результатов эксплуатации самолетов 1-3 класса показало, что наиболее массовыми явились отказы двигателей - 16 и неисправности в системах уборки и выпуска шасси - 12.
    Наиболее характерными из них были:
    - 14.07.95 при выполнении рейса по маршруту Махачкала - Москва на самолете Ту-154 85624 авиакомпании "Внуковские авиалинии" (Мос.Гор. РУ) после взлета не погасла красная лампа сигнализации промежуточного положения левой опоры шасси. Визуально опора находилась в гондоле, створки гондолы открыты, тележка в вертикальном положении. После выпуска шасси от 1-й гидросистемы красная лампа сигнализации промежуточного положения левой опоры шасси продолжала гореть. Экипаж принял решение после выработки топлива произвести посадку в аэропорту вылета Махачкала. Посадка произведена на 2 опоры шасси (правую и переднюю). ВС получило повреждения: разрушена гондола левой опоры шасси, качалка черт. № 154.02.4100.130 и ушко штока демпфера тележки черт. № 154.04.4107.016 в системе запрокидывания левой тележки, деформирован шток подкоса цилиндра левой опоры, оторваны болты крепления кронштейна нижнего раскоса замка подвески к стенке третьего лонжерона левой плоскости, повреждены закрылки левой плоскости.
    В ходе полевого этапа расследования комиссией МАК это событие классифицировалось как АП, затем, на основе анализа материалов инженерно-технической подкомиссии, событие учтено как инцидент, т.к. не было выявлено повреждения силовых элементов конструкции самолета.
    Детали и агрегаты систем ВС направлены в Гос НИИ ГА для проведения исследований.
    - 19.07.95 на самолете Ту-154 85031 Хабаровского ОАО (Дальневосточное РУ) после взлета из аэропорта Улан-Удэ не убралось шасси.
    Аналогичные случаи частичного или полного отказа в системах уборки и выпуска шасси имели место.
    - 20.07.95 на самолете Ту-154 85667 Магаданского АП при взлете из аэропорта Абакан;
    - 17.07.95 на самолете Ту-134 65800 (Приволжское РУ) при взлете из аэропорта Самара;
    - 08.07.95 на самолете Як-42 42541 авиакомпании "Авиалинии Кубани" (Южное РУ) при взлете из аэропорта Краснодар;
    Ряд отказов в системах выпуска шасси произошло при заходе на посадку на самолетах:
    - Ан-24 46204 Йошкар-Олинского ОАО (Приволжское РУ) 19.07.95 в аэропорту Березняки по причине разрушения и деформации механизма управления створками мотогондолы шасси;
    - Ан-24 46846 Пензенского ОАО (Приволжское РУ) в аэропорту Краснодар не вышли три стойки шасси и экипаж выпустил их аварийным способом.
    Отказы двигателей на различных типах самолетов в июле продолжали оставаться одной из самых распространенных причин инцидентов. Так, только 28.07.95 неисправности двигателей, приведшие к выключению их в воздухе, имели место на самолетах Ту-154 85612 и Ту-154 85615 авиакомпании "Внуковские авиалинии" (Мос.Гор. РУ), Ту-154 85201 авиакомпании "Красноярские авиалинии" (Красноярское РУ), Ил-86 86108 авиакомпании "Сибирь" (Западно-Сибирское РУ), Ан-12 11115 авиакомпании "Донские авиалинии" (Южное РУ).
    Отказ системы автоматического регулирования давления воздуха в кабине произошел 28.07.95 на самолете Ил-86 86067, принадлежащем АО "Аэрофлот". Выполнялся рейс Москва - Будапешт. В наборе заданного эшелона на высоте 2000 м экипаж под управлением КВС Кулеш А.Н. ощутил боль в ушах. По приборам перепад составил 0.15 кг/см.кв. После перехода на дублирующий режим САРД, перепад стал увеличиваться и достиг 0,61, высота в кабине уменьшилась до значения минус 200 м, при фактической высоте полета 4200 м.
    Экипаж прекратил задание и возвратился на аэродром вылета. По заключению комиссии, проводившей расследование, причиной инцидента явилась неисправность САРД основного и дублирующих каналов из-за отказа агрегата 5590АТ и негерметичности в линии атмосферы агрегата 2077АТ, а также засорение трубопроводов статики и атмосферного давления.
    Ошибочные действия при пилотировании и навигации привели к четырем инцидентам.
    - 12.07.95 на самолете Ту-154 85673 авиакомпании "Внуковские авиалинии", находящимся в аренде у турецкой авиакомпании "ASTIVE AIR", при выполнении рейса Стамбул - Маастрихт, ночью на посадке произошло выкатывание за пределы ВПП на 150 м.
    Экипаж ВС, согласно полученной по АТИС информации, готовился произвести посадку на ВПП 22, однако, при выходе на связь с диспетчером круга, экипажу было дано указание на выполнение захода на посадку "векторением" на ВПП 04 (длина ВПП 2500м). Проявив при заходе на посадку поспешность, экипаж ВС до установленного рубежа не создал посадочной конфигурации ВС и на ВПР, в нарушение требований п.7.6.15 НПП ГА-85, не принял решения об уходе на второй круг. Посадочная конфигурация ВС была создана только при пролете торца ВПП на высоте 20-30м. Приземление ВС произошло с перелетом 1400м. При выкатывании ВС на КПБ было повреждено четыре выходных фонаря ВПП, на ВС - два колеса. Экипаж ВС и пассажиры не пострадали.
    Расследование проводит комиссия Департамента ГА Голландии с участием представителей из Турции и России.
    - 14.07.95 в аэропорту Нижний Новгород произошло выкатывание на боковую полосу безопасности самолета Ту-134 65970 авиакомпании "Нижегородские АЛ" (Приволжское РУ), КВС Орехов Е.А. После посадки в условиях ливневых осадков и усилившегося ветра самолет с боковым смещением уклонился влево, сошел левой тележкой на грунтовую БПБ.
    По заключению комиссии, выкатывание произошло из-за гидроглиссирования и потери путевой управляемости ВС на пробеге. Сопутствующей причиной события явилось непринятие КВС решения по уходу на второй круг после получения информации от диспетчера об усилении ветра.
    - 03.07.95 самолет Ил-76 76838 ГТК "Россия" (ДВТ) в аэропорту Домодедово прекратил взлет из-за нарушений в работе анероидно-мембранных приборов из-за того, что не были сняты заглушки с ППД перед вылетом.
    - 24.07.95 экипаж самолета Ту-154 65148 Сыктывкарского ОАО (Коми РУ), КВС Блинов, при выполнении рейса Ростов-на-Дону - Внуково запуск и выруливание произвел без технического обеспечения вылета, чем нарушил требования существующих нормативных документов.

    

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАКОНЧЕННОГО РАССЛЕДОВАНИЯ


    6 июня 1995 года в а/п Белгород совершил грубую посадку самолет Ту-134А RA-65950 авиакомпании "Тюменские АЛ" (Тюменское РУ).
    Исследования, проведенные в ГосНИИ ГА, показали, что:
    Заход на посадку самолета Ту-134А RA-65950 в а/п Белгород 6 июня 1995 года осуществлялся по ОСП в простых метеоусловиях при встречно-боковом слева ветре с порывами до 4м/с. В приземном слое (с высоты -50м) реализовался умеренный сдвиг ветра, интенсивность ~3,3м/с на 30м высоты. Посадочные масса и центровка не выходили за пределы допустимых РЛЭ, однако следует отметить, что располагаемая рабочая длина ИВПП 1800 м практически являлась предельной для посадочный массы 36100кг в реализовавшихся условиях.
    После пролета БПРМ экипаж, очевидно стремясь приземлить самолет поближе к входному порогу ИВПП (из-за предельно-допустимой располагаемой длины рабочей части ИВПП), увеличил вертикальную скорость снижения до -5,4м/с к удалению ~500м и высоте ~27м, т.е. начал нерекомендуемый РЛЭ, но широко распространенный в эксплуатации, маневр "подныривания под продолженную глиссаду".
    На этой высоте (~27м) экипаж начал уменьшение вертикальной скорости (т.е. выравнивание самолета) импульсными отклонениями руля высоты на 5...6 град на кабрирование от балансировочного. Поскольку режим работы двигателей не был увеличен, из-за выполаживания траектории в условиях умеренного сдвига ветра приборная скорость к моменту 1-го касания ИВПП уменьшилась до 242км/ч.
    Так как режим работы двигателей был существенно меньше 76,5% по КВД, несмотря на то, что экипаж при выравнивании отклонил руль высоты почти до упора на кабрирование (до -18,7град) из-за потери скорости самолет приземлился с большой вертикальной скоростью снижения.
    Первое приземление произошло на удалении ~15м от входного порога ИВПП на приборной скорости 242км/ч (что соответствует рекомендованной РЛЭ 250 км/ч -5...15км/ч) с углом тангажа 3,3 град и левым креном ~1,5град с вертикальной скоростью снижения 2,23м/с + 0,2м/с, что вызвало появление вертикальной перегрузки 1.96ед.
    После приземления произошло отделение самолета от ИВПП на высоту 0.5м. Предотвратив отклонением руля высоты до балансировочного положения взмывание самолета, экипаж повторно произвел приземление на основные стойки шасси с вертикальной скоростью снижения -1,1м/с, что вызвало появление вертикальной перегрузки в центре масс 1,48ед.
    Дальнейший пробег самолета по ИВПП особенностей не имел.
    Таким образом, развитие особой ситуации началось с уменьшения режима работы двигателей до существенно меньшего, чем потребный для полета по глиссаде, и выполнения сразу после этого маневра "подныривания под продолженную глиссаду", т.е. значительного увеличения вертикальной скорости снижения, на высоте менее 50м в непосредственной близости от земли.
    Опасность выполнения такого маневра на малой высоте заключается: во-первых - в большой вероятности выхода на недопустимые вертикальные скорости снижения, приборный контроль за которыми с достаточной точностью невозможен (из-за запаздывания показаний вариометра), а визуальный - затруднен из-за большой (для визуальной оценки) высоты; во-вторых - из-за разбалансировки самолета в продольном канале существенно увеличивается вероятность ошибки в формировании пилотом закона отклонения руля высоты (по моменту начала и темпу отклонения) для выравнивания самолета. В данном случае самолет был дополнительно разбалансирован еще и по скорости. Эти факторы, имеющие высокую степень повторяемости в эксплуатации, усугубленные тем, что в приземном слое реализовался умеренный сдвиг ветра (т.е. эксплуатационном фактором) оказались определяющими при посадке данного самолета в а/п Белгород 6 июня 1995 года.
    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
НА САМОЛЕТАХ ЧЕТВЕРТОГО КЛАССА


    В июле 1995 года на самолетах четвертого класса произошло одно авиационное происшествие без человеческих жертв и поступили сведения о 7 инцидентах. За аналогичный период 1994 года зарегистрировано 1 АПбЧЖ и 12 инцидентов.
    Авиационное происшествие произошло 16.07.95г. с самолетом Ан-2 81506 авиакомпании "Сибиа" (Уральское РУ) в районе Кургана. Экипаж выполнял АХР по защите лесных массивов. После окончания работы и выхода из гона отказал двигатель. КВС в условиях ограниченной видимости произвел вынужденную посадку на подобранную площадку ограниченных размеров в условиях пересеченной местности. Самолет столкнулся с деревянным столбом линии связи, пролетел под проводами ЛЭП и ударился колесами о земляной бруствер. Летчик получил легкие телесные повреждения.
    Из числа зарегистрированных в течение июля 1995 года инцидентов с человеческим фактором было связано 2:
    - 26.07.95г. при посадке самолета Ан-2 35549 Надымского ГАП (Тюменское РУ) в аэропорту Ныда из-за неправильных действий экипажа в конце пробега произошел полукапот с касанием винтом грунта;
    - 27.07.95г. при заруливании на перрон аэродрома Светлица самолета Ан-2 07335 второго Пермского АП (Уральское РУ) из-за нарушения схемы руления была повреждена хвостовая опора. 4 инцидента были связаны с отказами авиационной техники:
    - 20.07.95г. в районе аэропорта Казань-2 произошел отказ в управлении створками маслорадиатора на самолете Ан-2 40644 ТОО "Яшен" (Татарстан РУ);
    - 21.07.95г. в аэропорту Бодайбо из-за отказа радиостанции совершил посадку без связи самолет Ан-2 07854 Бодайбинского АП (Якутское-Саха РУ);
    - 22.07.95г. в аэропорту Петропавловск-Камчатский из-за срабатывания сигнализации "Пожар двигателя" совершил вынужденную посадку самолет Ан-28 28715 Корякского АП (Камчатское РУ);
    - 30.07.95г. из-за тряски двигателя после взлета совершил вынужденную посадку в аэропорту Черский самолет Ан-2 70357 Колымо-Индигирского АП (Якутское-Саха РУ).
    Кроме перечисленных инцидентов, 17.07.95г. произошло столкновение самолета Ан-2 07480 Второго Пермского АП (Уральское РУ) с птицей в районе Бахаревки. В результате было разрушено переднее стекло кабины.
    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ

    

    15.07.95г. в районе Усть-Тареи произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с вертолетом Ми-2 23518 Абаканского АП (Красноярское РУ).
    Экипаж вертолета в составе КВС Проколова А.В. и проверяющего пилота-инструктора Пичугина В.В. выполнял задание по доставке рабочего и деталей для ремонта дизеля по заявке крестьянского фермерского хозяйства. Последний пункт вылета - оперативная точка Усть-Тарея, пункт назначения - площадка "Палатка".
    При заходе на посадку на высоте 30 м и скорости 50-60 км/час возникла тряска вертолета с просадкой и увеличением вертикальной скорости снижения, раскачкой вертолета по крену и тангажу. В результате вертолет столкнулся с водной поверхностью реки Тарея с углом пикирования 30 град. и затонул на глубине 5 м.
    Экипаж и пассажир не пострадали, покинули вертолет и были подобраны из воды в лодку рабочим площадки "Палатка".
    Подъем вертолета из реки был произведен 12 августа 1995 года. По характеру повреждений вертолета установлено, что хвостовая балка обрублена лопастями несущего винта. Расследование АП продолжается.
    Из 11 инцидентов с вертолетами, сведения о которых поступили в ГИ БП ДВТ в течение июля 1995 года, 3 были связаны с неправильными действиями экипажей, 7 произошли из-за отказов авиационной техники в полете вследствие ее конструктивно-производственных недостатков или нарушения правил технического обслуживания и ремонта. Еще в одном случае инцидент явился следствием попадания птицы во входное устройство двигателя, что привело к нарушению режимов его работы.
    Инциденты, связанные с личностным фактором, произошли из-за типичных ошибок экипажей вертолетов при определении расстояния до препятствий или при подборе площадок с воздуха для посадки.
    - Так, 05.07.95г. из-за невнимательности КВС и отсутствия должного взаимодействия в экипаже при рулении от ЦЗС после заправки топливом была повреждена хвостовая опора вертолета Ми-8Т 22578 авиакомпании "Тюменьавиатранс" (Тюменское РУ). Заправка вертолета производилась на ЦЗС площадки заказчика в н.п. Сеяха. При рулении вертолет задел хвостовой опорой за находившуюся вблизи клеть с кирпичом.
    - 12.07.95г. экипаж вертолета Ми-8 24633 Стрижевского АП (Дальневосточное РУ) выполнял полет по заявке японской фирмы "Тройка ИНС" в районе Дальнегорска. При посадке на подобранную с воздуха площадку был поврежден несущий винт.
    Инциденты, связанные с отказами авиационной техники, происходили в основном из-за отказов двигателей или систем ВС.
    Отказы двигателей в полете произошли на вертолетах Ми-2 20693 Нальчикского ОАО (Южное РУ) 10.07.95г. и Ми-6 21878 Ухтинского АП (Коми РУ) 13.07.95г. В настоящее время материалы расследования этих инцидентов в Главную инспекцию еще не поступили.
    Продолжались инциденты, вызванные ложными срабатываниями в подсистемах сигнализации о пожаре:
    - 01.07.95г. на вертолете Ми-8Т 24271 Печорского АП (Коми РУ) в полете, на высоте 200 м сработала автоматическая очередь пожаротушения правого двигателя, загорелось табло "Пожар правого двигателя", "Кран открыт", речевой информатор РИ-65 выдал команду "Пожар правого двигателя". Все это произошло из-за ложного сигнала, прошедшего по цепи вследствие наличия влаги и коррозии в ШР датчика ДПС.
    Обращают на себя внимание два случая срабатывания сигнализации "Стружка левого двигателя" на вертолете Ми-8 24731 Колпашевского ГАП (Западно-Сибирское РУ):
    - 04.07.95г. в полете замигало табло "Стружка левого двигателя". Экипаж возвратился на аэродром вылета Колпашево и произвел благополучную посадку. Расследование данного инцидента было проведено поверхностно, не был проведен инженерный анализ возможных причин появления в масле ферромагнитных частиц, а сделано заключение, что причиной срабатывания сигнализации явилось ее конструктивное несовершенство на основании бюллетеня № 79224 БЭ-Г от 09.07.85г., хотя в этом бюллетене о конструктивном несовершенстве системы сигнализации не упоминается.
    - В результате невыявления истиной причины инцидента 11.07.95г. после вылета из Колгашево повторно произошло срабатывание сигнализации "Стружка левого двигателя". В результате более тщательно проведенного расследования был выявлен большой износ шлицев рессоры главного привода, который вызвал ударные нагрузки в шлицевом соединении вала. Это привело к образованию сколов шлица, вызвавших срабатывание стружкосигнализатора. Двигатель отстранен от эксплуатации. Убытки от повторного инцидента составили 1.227.352 руб.
    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    

    В июле 1995 года с недостатками в наземном обеспечении полетов было связано 7 инцидентов и 5 повреждений воздушных судов на земле (за аналогичный период 1994 года зарегистрировано 1 авиационное происшествие без человеческих жертв, 8 инцидентов и 13 повреждений воздушных судов).
    Из семи инцидентов, связанных с наземным обеспечением, четыре произошли по причине недостатков в работе аэродромной службы. Все они произошли из-за присутствия посторонних лиц на ВПП:
    - 04.07.95г. в аэропорту Пулково (Северо-Западное РУ) из-за появления на ВПП посторонних лиц был отправлен на второй круг самолет Як-40 88231 Липецкого АП (РУ ВТ ЦР);
    - 19.07.95г. по той же причине в аэропорту Бодайбо (Восточно-Сибирское РУ) были отправлены на второй круг самолет Ан-26 26533 а/к "Байкал" (Восточно-Сибирское РУ) и самолет Ан-26 26655 Бодайбинского АП (Восточно-Сибирское РУ);
    - 26.07.95г. в аэропорту Ижевск (Приволжское РУ) из-за выхода человека на ВПП был отправлен на второй круг самолет Ту-134 65056 Ижевского ГАП.
    Два инцидента были связаны с недостатками в работе службы ГСМ:
    - 18.07.95г. при техобслуживании самолета Ту-154 85217 Нерюнгринского АП (Якутское-Саха РУ) в аэропорту Ростов во вторых группах баков было обнаружено большое количество воды. Заправка самолета производилась в аэропорту Омск (Западно-Сибирское РУ);
    - 21.07.95г. в аэропорту Домодедово при послеполетном обслуживании самолета Ту-134 65038 авиакомпании "Тюменские АЛ" (Тюменское РУ) при сливе отстоя было обнаружено некондиционное топливо. Заправка самолета производилась в аэропорту Тюмень (Тюменское РУ).
    Один инцидент произошел в аэропорту Магадан (Магаданское РУ) 16.07.95г.: самолет Ту-154Б-2 85562 авиакомпании "Магаданские АЛ" после посадки столкнулся со стаей Птиц. Несколько птиц попали в воздушные тракты двигателей № 2 и 3. Наличие птиц на ВПП аэропорта Магадан было связано с невыполнением требований руководства по орнитологическому обеспечению полетов ГА-89 работниками аэропорта.
    Все случаи повреждения воздушных судов были связаны с недостатками в работе службы СТ и AM:
    - 01.07.95г. в аэропорту Владивосток (Дальневосточное РУ) произошло повреждение самолета Як-40 87376 Владивостокского ОАО спецавтомашиной аэродромной службы, самопроизвольно покатившейся из-за непостановки на стояночный тормоз:
    - 10.07.95г. в аэропорту Кельн трапом была повреждена передняя кромка крыла в районе зализа с фюзеляжем самолета Ту-154 85663 авиакомпании "Аэрофлот-РМАЛ";
    - 17.07.95г. в аэропорту Омск (Западно-Сибирское РУ) при подготовке к полету электрокаром был поврежден закрылок самолета Ту-154 85273 авиакомпании "Омскавиа" (Западно-Сибирское РУ);
    - 19.07.95г. в аэропорту Ульяновск (Приволжское РУ) при заправке топливом самолета Як-40 87268 авиакомпании "Донские АЛ" топливозаправщиком была повреждена левая плоскость;
    - 23.07.95г. в аэропорту Магадан (Магаданское РУ) при подъезде трапа к самолету Ту-154 85770 Пулковского АП (Северо-Западное РУ) был поврежден носок зализа левого центроплана.
    

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ


    В июле 1995 года было зарегистрировано одно чрезвычайное происшествие.
    05.07.95г. в аэропорт Волгоград (Приволжское РУ) поступила информация о нахождении взрывного устройства на борту самолета Ту-134 65870 Калининградского ОАО (ДВТ). При осмотре самолета взрывное устройство обнаружено не было.
    

КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ПОВЫШЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА.

    В информации за 6 месяцев 1995 года указывалось, что на состояние безопасности полетов на самолетах 1-3 класса существенное влияние оказывали неправильные решения экипажей.
    Характерным нарушением экипажей ВС стало непринятие своевременного решения на выполнение маневра по уходу на второй круг при непосадочных положениях ВС и при попадании ВС в неблагоприятных погодных условия, что приводило к выкатыванию ВС за пределы ВПП и, как следствие, к АП.
    За 7 месяцев 1995 года произошло 24 выкатывания ВС за пределы ВПП, из них 7 выкатываний закончились авиационными происшествиями (АПбЧЖ Як-40 Челябинского ГАП и а/к "Волга", Ан-24 ГП "Архангельские ВЛ", Ан-26 ГАП "АЛ Центральных районов", Ан-12 АО "Лайнер" и АП "Пулково" и катастрофа Ту-134 ГАП "Комиавиа"). В трех случаях выкатываний одним из факторов является невыполнение экипажем ВС требований п.7.6.15 НППГА-85 по уходу на второй круг при "непосадочном" положении ВС к моменту достижения ВПР.
    Так, например, 12.07.95 в сумерках, при посадке в а/п Маастрихт (Голландия) произошло выкатывание самолета Ту-154М 85673 а/компании "Внуковские авиалинии" под управлением КВС Озерова А.А. Обстоятельства инцидента приведены в разделе "Безопасность полетов на самолетах 1-3 классов".
    Данный инцидент свидетельствует о том, что командно-летный и летный состав а/компании "Внуковские авиалинии" не сделал соответствующих выводов из катастрофы самолета Ан-24 46472, происшедшей 23.03.91 в а/п Навои (приказ МГА от 16.07.91 № 169) и АПбЧЖ самолета Ан-24 47262 в а/п Арекипа (приказ ДВТ от 19.11.92 № ДВ-136)
    Нередко инспекторский состав региональных управлений ВТ занимает позицию "выжидания" в вопросах наведения должного порядка в организации, обеспечении и выполнении полетов, в том числе и за рубежом. Даже по уже имеющейся информации и указаниям Департамента ВТ не принимаются меры по устранению недостатков и внесению ограничений в деятельность авиакомпаний, как этого требуют приказы МТ РФ № 19 и № 106.
    Так, до настоящего времени в полном объеме не проведена работа по выполнению региональными управлениями ВТ требований информации по БП ДВТ № 1, касающихся разработки соответствующих разделов в Руководства по производству полетов эксплуатантов ВТ в части установления стандартных процедур в отношении всех функций экипажа, а также действий при аварийной обстановке экипажей ВС, в состав которых включены иностранные граждане (бригады бортпроводников).
    Относительно слабое владение членами экипажей РФ разговорным английским и языком страны пребывания, а также непредоставление совместной с бригадой бортпроводников тренировки по отработке применения бортовых АСС и эвакуации пассажиров приводит к негативным последствиям.
    Так 24.06.95 в а/п Лагос (Республика Нигерия) потерпел катастрофу самолет Ту-134 65617 ГАП "Комиавиа" под управлением КВС Лернера В.В. На высоте выравнивания самолет попал в зону ливневых осадков. Из-за наличия на ВПП слоя воды и неэффективности торможения самолет выкатился на КПБ на 250м, столкнулся с препятствиями, на борту ВС возник пожар. На борту самолета находилось 74 пассажира, российский экипаж и состоящая из граждан Нигерии бригада бортпроводников. Из-за плохого взаимодействия экипажа и бортпроводников 15 пассажиров погибли.
    Вопросам аэронавигационного обеспечения полетов не уделяется должного внимания, в связи с чем подготовка, рассылка и внесение изменений в документы аэронавигационной информации находится не на должном уровне. Нередко сведения, вносимые в документы АНИ, имеют недостоверный характер. В аэропортах РФ, где проводится реконструкция или ремонтные работы на летном поле, не разрабатываются мероприятия по поддержанию уровня безопасности полетов, учитывающие особенности обеспечения и выполнения полетов в период реконструкции (ремонта). Утрачена практика ежегодного изучения экипажами ВС особенностей выполнения полетов в Московской воздушной зоне и в аэропорты Московского аэроузла. При контрольных опросах экипажей ВС, выполняющих полеты в МВЗ, было отмечено слабое знание членами экипажей ВС отличий российских правил выполнения полетов от требований и рекомендаций ИКАО, а также особенностей УВД в МВЗ и действий экипажа ВС при возникновении особой ситуации при полете в МВЗ. Именно по причинам, указанным выше, стал возможным серьезный инцидент с самолетом Ту-134 № 65069 Сыктывкарского авиапредприятия в а/п Шереметьево 25.07.95.
    Перуанский самолет ДС-8 (рейс 371), находящийся, после сруливания с ВПП, на РД 23, не выходя на связь с диспетчером старта, как того требует АИП РФ, пересек рабочую ВПП 07 перед взлетающим по ней ВС Ту-134 (рейс ОГ 2279, на борту ВС 44 пассажира). Командир ВС Ту-134, оценив создавшуюся обстановку, принял решение на продолжение взлета и с целью исключения столкновения, "подорвал" самолет на скорости менее скорости отрыва, выведя при этом самолет на большие углы тангажа. Перелетев через самолет ДС-8, экипаж ВС Ту-134 благополучно продолжил взлет.
    Только благодаря правильно принятому командиром ВС Ту-134 решению на продолжение взлета и мастерству экипажа ВС удалось предотвратить потенциальную катастрофу.
    Расследованием было установлено, что в аэропорту Шереметьево на протяжении длительного периода времени диспетчеры службы движения использовали неутвержденные, потенциально опасные маршруты движения ВС, что стало возможным в результате игнорирования руководством службы движения необходимости разработки схем движения в соответствии с состоянием реконструируемых участков летного поля и ВПП.
    

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


    Анализ вскрытых недостатков в деятельности эксплуатантов ВТ за последние годы показывает на участившиеся случаи нарушения правил загрузки и центровки ВС, особенно при выполнении чартерных рейсов. В результате нарушения допустимых норм расположения грузов в отсеках ВС за период 1993-1994 гг. произошел ряд тяжелых авиационных происшествии (АПбЧЖ с вертолетом Ми-26 06043 авиакомпании "Тюменьавиатранс" 15.11.93г., катастрофа Ан-2 33008 авиакомпании "Саха-Авиа" 29.10.94г. в аэропорту Батагай и другие).
    Главной инспекцией по безопасности полетов ДВТ неоднократно указывалось эксплуатантам на опасность нарушения правил загрузки и центровки ВС, однако, как показывают результаты инспекторских проверок, такие нарушения не прекращаются.
    В связи с этим считаем необходимым привести дополнительный пример последствий пренебрежения этими правилами.
    В июне с.г. в ГИ БП ДВТ поступил окончательный отчет (который в соответствии с правилами ИКАО был направлен РФ, как стране-изготовителю) о расследовании авиационного происшествия с самолетом Ан-2 S9-TAT, произошедшем 04.12.1994г. в районе аэропорта Македония (Греция).
    Два одинаковых самолета Ан-2 S9-TAT и Ан-2 S9-TAS выполняли перегоночный полет из Германии в Мозамбик. Владельцем самолетов является германская компания AEROTEC GMBH.Vendee, а эксплуатировала их по договору португальская компания TAG (Transportes Aereos Gerais).
    Самолеты в Германии были доработаны под беспосадочный перелет до 7 часов, кроме того на них поставили мощные двигатели с большим расходом топлива. В салоне, в центре тяжести каждого самолета, был установлен дополнительный топливный бак емкостью 915 литров, позволяющий перекачивать топливо в основные топливные баки. В том случае, когда этот дополнительный топливный бак был заполнен топливом, вес самолета приближался к максимально допустимому. Загрузка самолетов была распределена следующим образом: в первом самолете S9-TAS кроме пилота находился техник, сидевший рядом с пилотом, а во втором самолете S9-TAT за топливным баком, в конце салона находились личные вещи экипажей.
    Сразу после взлета пилот самолета S9-TAT почувствовал, что реакция ВС на отклонение рулей вялая и запоздалая. Чувствовалось существенное падение скорости. В дальнейшем, не смотря на увеличение режима работы двигателя, падение скорости продолжалось, самолет столкнулся с электрическими проводами и лопастями винта перерубил их, получив незначительные повреждения. Пилот передал сообщение об аварийной ситуации и произвел благополучную посадку в а/п Македония.
    Комиссией по расследованию установлено, что причиной авиационного происшествия явилась неправильная загрузка самолета, в результате чего центровка самолета оказалась больше предельно-задней, что вызвало уменьшение эффективности управляющих поверхностей и затрудненное управление самолетом.
    

СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В
АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ


    По поступившим в ДВТ данным в июле 1995 года в авиации общего назначения произошло одно авиационное происшествие:
    29.07.95 в районе города Камышин потерпел катастрофу вертолет Ми-2 42272 Волгоградского авиационного спортивного клуба. Командир вертолета выполнял показательные полеты по договору с администрацией г. Камышин с посадочной площадки ограниченных размеров на берегу реки Камышинка. После завершения первого полета с целью десантирования парашютистов КВС произвел демонстрационный полет с 7 пассажирами на борту, среди которых находились дети. При заходе на посадку на площадку вертолет колесами шасси зацепился за воду, упал в реку и затонул через непродолжительное время. В результате происшествия погибли 3 человека.
    Частая повторяемость авиационных происшествии с воздушными судами общественных организаций во время демонстрационных полетов свидетельствует о том, что, несмотря на требования нормативных документов Минтранса России и указания Департамента воздушного транспорта. Региональные управления ВТ еще не уделяют достаточного внимания за деятельностью подразделений РОСТО и ФЛА.
    На основании положений Указа Президента Российской Федерации от 21.07.95 № 747 "Об упорядочении использования авиации общего назначения" до утверждения Положения об авиации общего назначения Региональным Управлениям воздушного транспорта предложено:
    - усилить контроль за деятельностью подразделений общественных организаций и частных лиц, эксплуатирующих авиационную технику в целях производства полетов;
    - исключить выполнение демонстрационных полетов в АОН с пассажирами на борту, а также над населенными пунктами и вблизи их без согласования с Региональными Управлениями воздушного транспорта и программ таких полетов, а также без принятия дополнительных мер по обеспечению их безопасного производства.
    Данную информацию следует довести до сведения всех организаций и объединений АОН, расположенных в подконтрольном регионе.
    

    

Начальник отдела расследования

А. Нерадько

Начальник отдела государственного надзора за безопасностью полетов


В. Рудаков

Начальник подотдела обработки информации, учета авиационных происшествий и анализа безопасности полетов



А. Дьяков