ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
|
|
Об авиационном происшествии с самолетом Ан-12 № 11916 |
|
14 сентября 1996 года при выполнении посадки в аэропорту Брянск, днём, в сложных метеоусловиях, произошло авиационное происшествие с самолётом Ан-12 № 11916, принадлежащим АООТ "Ермолинское лётно-испытательное исследовательское предприятие" Регионального управления Центральных районов ФАС России. Экипаж в составе командира ВС Кузьменко А.В., второго пилота Чупрова А.Л., штурмана Кондратьева С.А., бортмеханика Кипяткова Г.И, бортрадиста Мораша В.В., борт-оператора Колунова А.Г., авиационных техников Серого О.Г. и Пастернака В.И. выполнял чартерный рейс ЕФЕ 9223/9224 по маршруту Брянск - Стамбул - Брянск. На борту находилось, согласно сопроводительным грузовым документам, 9000 кг груза.
Подготовка к данному рейсу проводилась в спешке и с нарушениями требований документов. В аэропорту Брянск экипаж не прошёл медицинского осмотра (нарушение требований п. 4.12.3. НПП ГА-85), по объяснениям руководителя полётов, прибыв в АДП за 20 минут до намеченного времени вылета, КВС не предъявил задания на полёт (нарушение требований п. 3.6.8. НПП ГА-85). В АДП командиру ВС в нарушение требований п. 5.5.2 НПП ГА-85 было выдано диспетчерское разрешение без предъявления задания на полёт. Вылет произведён с опозданием на 34 минуты.
При выполнении рейса в Стамбул и обратно, до входа в аэродромный круг полётов аэропорта Брянск, нарушений требований документов не отмечено.
Минимум аэродрома Брянск с курсом посадки 346 град. - 110 Х 1500 м, с курсом посадки 166 град. - 100 х 1500 м. Минимум командира ВС - 80 Х 1000 м.
Первый заход выполнялся с посадочным курсом 166 град при метеоусловиях по информации диспетчера: нижняя граница облаков 150 м, видимость 3000 м.
Четвёртый разворот был закончен левее створа ВПП с уклонением, устранение которого потребовало увеличения курса до 190 град. В дальнейшем экипаж из-за несвоевременных действий не смог вывести воздушное судно на курс посадки по установленной глиссаде, самолёт неоднократно пересекал посадочный курс в ту и другую стороны. В районе БПРМ при очередном уклонении вправо и отсутствии надёжного контакта с наземными ориентирами КВС на высоте 100 м принял решение об уходе на второй круг. Данное решение соответствовало требованию п. 7.6.15. НПП ГА-85. Вместе с тем, тот факт, что с высоты принятия решения экипажем не был установлен визуальный контакт с наземными ориентирами, свидетельствует о том, что фактические метеоусловия не соответствовали переданным на борт данным о погоде. Об этом же может свидетельствовать и обмен мнениями в экипаже после ухода на второй круг. На вопрос командира ВС: "На 100 м видели землю?", второй пилот отвечает: "Ещё чуть-чуть ниже и уже вышли б из облаков."
Повторный заход выполнялся с тем же посадочным курсом при метеоусловиях по информации диспетчера: нижняя граница облаков 170 м, видимость 2500 м. Полёт до удаления 2 км проходил без существенных отклонений от установленной глиссады. На высоте 80 м КВС, вновь не установив надёжного визуального контакта с ВПП, принимает решение об уходе на третий заход. В данном случае КВС нарушил требования п. 7.6.15. НПП ГА-85, снизившись ниже высоты принятия решения, не имея визуального контакта с наземными ориентирами. Фактическая же погода не только не соответствовала переданным на борт данным, но и была ниже минимума аэродрома. КВС столкнувшись с неожиданно сложными метеоусловиями выразил своё мнение членам экипажа: "Слушай, ... тут у них ничего) не видно", однако на диспетчерский пункт о фактической погоде, имеющей значения ниже установленного минимума аэродрома, не сообщил и принял решение на выполнение третьего захода, чем нарушил требования п. 7.6.17. HПП ГА-85.
Первый и второй заход выполнялся с использованием ОСП. Третий заход, по рекомендации руководителя полётов, экипаж выполнял с использованием радиомаячной системы с посадочным курсом 346 град. В третьем заходе активное пилотирование осуществлял второй пилот. Метеоусловия по информации диспетчера: нижняя граница 170 м, видимость 2100 м. До удаления 2 км снижение по глиссаде осуществлялось с отклонениями не превышающими допустимые. При достижении высоты принятия решения -110м, экипаж не установил визуального контакта с ВПП, но в нарушение требований п. 7.6.15. НПП ГА-85 не ушёл на второй круг, а продолжал снижение. В дальнейшем было допущено уклонение ВС влево от установленной глиссады. На высоте менее 70 м и с удаления 500 м (согласно объяснительной записки) КВС увидел ВПП справа по курсу, принял решение на посадку, взял на себя управление и приступил к активному пилотированию. Наблюдая, что воздушное судно находится левее и выше глиссады, КВС выполняет энергичный S-образный маневр с доворотом вправо, а затем влево с увеличением вертикальной скорости снижения. В условиях дефицита времени при непривычном положении самолёта относительно ВПП КВС допускает ряд ошибок в пилотировании: на высоте 10 м даёт команду на установку внутренних двигателей на режим ЗМГ (рекомендуется на высоте не выше 1 м), поздно приступает к выравниванию (на высоте 5 м, вместо рекомендованной - 8-10 м), не успевает убрать левый крен и создать воздушному судну посадочное положение перед приземлением.
Самолёт с большой вертикальной скоростью, грубо, с перегрузкой более допустимой приземлился на левую стойку правее осевой линии на 5 м. В результате грубого приземления реализовались нагрузки, приведшие к повреждению силовых элементов самолёта.
В момент посадки, по данным Брянской АМСГ, фиксировались: видимость 1700 м, нижняя граница облаков 150 м. Обращает внимание на себя тот факт, что за 30 минут, предшествовавших посадке, видимость ухудшилась с 3000 м до 1700 м, нижняя граница облаков с 230 м до 150 м (согласно справки Брянской АМСГ).
Таким образом причиной авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
- недостоверная информация о фактической погоде, переданная экипажу диспетчером аэропорта Брянск;
- нарушение экипажем требований п. 5.5.10. НПП ГА, выразившееся в принятии решения на выполнение посадки при метеоусловиях ниже установленного минимума;
- невыполнение командиром ВС требований п. 7.6.15. НПП ГА-85, согласно которых при полёте на предпосадочной прямой он обязан был прекратить снижение и уйти на второй круг, если до ВПР не установлен визуальный контакт с наземными ориентирами и если расчёт на посадку не обеспечивает безопасность её выполнения;
- нарушение командиром ВС требований п. 7.6.17. НПП ГА-85, согласно которого не разрешается выполнение повторных заходов, если фактическая погода ниже установленного минимума;
- ошибки командира ВС в технике пилотирования при выполнении посадки, допущенные при значительном отклонении самолёта от установленной предпосадочной траектории и заключающиеся в преждевременной установке внутренних двигателей на режим ЗМГ, запоздалых действиях по началу выравнивания, устранению левого крена и созданию посадочного положения.
В полете члены экипажа действовали с нарушением технологии работы. Штурман ни в одном из заходов не давал командиру информацию о пролёте рубежа: "Оценка", скорость при заходе на посадку не контролировал. КВС в третьем заходе не дал команду: "Садимся". После посадки экипаж не сообщил на АМСГ о погоде, наблюдавшейся в полёте, чем нарушил требования п. 4.4.19. НПП ГА-85. Отсутствие требовательности к членам экипажа и к себе в соблюдении технологической дисциплины наблюдалась у командира ВС и раньше. В 1996 году он дважды отстранялся от полётов: в январе за нарушение технологии работы и в марте (на 3 месяца) за уклонение от воздушной трассы на 130 км, однако руководство АООТ, сочло возможным вновь допустить Кузьменко А.В. к полётам.
После заруливания и обнаружения повреждений, КВС должностных лиц аэропорта об этом не информировал, руководству своей авиакомпании доложил об этом через несколько часов, в связи с чем не было организовано проведение медицинского контроля лётного и диспетчерского состава после события. Не были приняты меры к обеспечению неприкосновенности ВС и его груза в нарушение требований п. 2.3.2. ПРАПИ-88, в результате не было проверено соответствие фактического количества груза указанному в сопроводительных грузовых документах, а также соответствие центровки, взлётного и посадочного веса самолёта центровочному графику и допустимым значениям, указанным в РЛЭ самолёта Ан-12. Расследование авиационного происшествия было проведено комиссией Регионального управления Центральных районов ФАС России с низким качеством.
Расшифровка и исследование носителей информации КЗ-63, МСРП-12-96 и МС-61, проводившиеся на базе АООТ "Ермолинское лётно-испытательное исследовательское предприятие", были выполнены в объёме недостаточном для проведения всестороннего комплексного анализа полёта.
Причина авиационного происшествия в акте сформулирована без учёта всех факторов непосредственно повлиявших на исход полёта. Отметив ошибки в технике пилотирования экипажа, комиссия не отметила того факта, что заход на посадку выполнялся при метеоусловиях ниже минимума аэродрома и командира ВС.
В лётной подкомиссии рабочие группы не создавались, метеоспециалисты к расследованию не привлекались, в связи с чем глубокий анализ метеообстановки не проведён. Оценка метеорологического обеспечения сделана поверхностно. Несмотря на то, что в выводах отмечено несоответствие реальных условий ожидаемым, причина существенных отличий в фактической и выдаваемой на борт погоде не определена. Синоптики и техники-наблюдатели дежурной смены не опрашивались, объяснительные с них не истребованы. Нет выписки о погоде, вещавшейся по каналам ATIS, и выписки переговоров по ГГС между наблюдателями и органами УВД в период выполнения заходов самолёта на посадку. Не исследовались приборы измерения метеоэлементов в аэропорту Брянск. Не выяснено, находился ли метеонаблюдатель в районе БПРМ, как того требует п. 4.4.10. НПП ГА-85 и п. 4.10.7 НМО ГА-95. Нет описания синоптической ситуации, обуславливавшей погоду на аэродроме Брянск и в районе его ко времени прилёта самолёта. Все эти недостатки не позволили комиссии правильно определить причину авиационного происшествия.
ПРЕДЛАГАЮ:
1. Начальникам региональных управлений ФАС России:
1.1. Данное заключение изучить со специалистами подчинённых управлений, довести до руководителей подконтрольных авиакомпаний, аэропортов и предприятий по ИВП и УВД.
1.2. До 01.05.97 г. организовать в метеоподразделениях выборочную проверку соблюдения правил эксплуатации и состояние метеооборудования, а также соответствие организации метеообеспечения требованиям действующих документов.
2. Начальнику Регионального управления Центральных районов ФАС России принять необходимые меры, направленные на улучшение качества расследований авиационных происшествий и инцидентов.
3. Руководителям авиакомпаний, аэропортов и предприятий по ИВП и УВД изучить обстоятельства и причины авиационного происшествия с лётным составом и специалистами служб обеспечения полётов на специальных занятиях.
4. Руководителям авиакомпаний:
4.1. Повысить уровень работы по изучению профессиональных и личных качеств лётного состава, выявлению лиц, склонных к нарушению требований документов, прекратить практику допуска к полётам командиров воздушных судов после повторного их отстранения от полётов за допущенные ими нарушения.
4.2. Проверить у руководящего и лётного состава знание своих обязанностей после авиационного происшествия и вынужденной посадки, определённых НПП ГА-85, ПРАПИ-88 и "Руководством по производству полётов".
Начальник Главной инспекции |
|