ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
|
|
Об аварии самолета Ан-2 RA 33668 |
|
12.10.98 днем, в сложных метеоусловиях, произошла авария самолета Ан-2 RA-33668 авиакомпании "Башкирские авиалинии", подконтрольной Башкирскому ТУ ФАС России.
Экипаж в составе командира воздушного судна Стрельцова П.Б., второго пилота Ханова В.И. и проверяющего командира звена Алалова А.М. выполнял рейс по маршруту Сибай-Уфа. На борту находилось 13 пассажиров, из них один ребенок.
Взлетная масса и центровка самолета не выходили за установленные пределы.
Второй пилот в нарушение требований п. 3.6.10 НПП ГА-85 расчет полета по маршруту с учетом изменения направления ветра, полученного при метеоконсультации в аэропорту Сибай, не произвел. КВС, в нарушение требований п. 3.6.8 НПП ГА-85, правильность расчета не проверил, а проверяющий, в нарушение требований п. 3.8.8 НПП ГА-85, готовность экипажа к выполнению задания на полет не проконтролировал.
Решение на вылет было принято с нарушением требований п. 5.5.12.1 НПП ГА-85 при нижней границе облаков по маршруту ниже предусмотренной для ПВП.
Диспетчером КДП МВЛ аэропорта Сибай Рафиковым И.Р., в нарушение требований п. 5.5.2 НПП ГА-85, п. 3.7.2 НШС ГА-86 и п.п. 4.1., 4.2. Технологии работы диспетчера КДП МВЛ аэропорта Сибай, диспетчерское разрешение было выдано при прогнозируемой высоте нижней границы облаков по маршруту ниже предусмотренной для полетов по ПВП, нарушения, допущенные экипажем при расчете маршрута полета, выявлены не были.
После взлета экипаж, в нарушение требований п. 7.4.4 НПП ГА-85 и п. 5.3.15 Инструкции по производству полетов аэропорта Сибай, выход из зоны аэропорта осуществил не по установленной схеме.
Диспетчер КДП МВЛ аэропорта Сибай, в нарушение требований п. 7.1.7 Технологии работы диспетчера КДП МВЛ аэропорта Сибай, момент пролета самолетом поворотного пункта Карышкинов по радиопеленгатору не проконтролировал, на допущенные нарушения экипажу не указал и, в нарушение требований п. 5.3.3 НПП ГА-85, дал разрешение на занятие высоты полета 1100м при высоте нижнего края облачности в районе аэропорта Сибай 550 м.
В наборе высоты для занятия эшелона 1100 м самолет вошел в облака. КВС, в нарушение требований п.п. 5.3.11, 5.3.12, 5.3.13 и 5.3.15 НПП ГА-85, решения на возврат на аэродром вылета не принял, о несоответствии условий для полета по ПВП органу УВД не доложил, изменение безопасного эшелона не запросил и продолжил полет в облаках на высоте 1100 м.
Через 30 мин расчетного времени после взлета экипаж, считая, что прошел поворотный пункт (ПП) Кананикольское, преждевременно взял курс 285град. на ПП Хлебодаровка, тем самым в нарушение требований п. 7.5.3 НПП ГА-85 спрямил маршрут в сторону горной местности. О пролете ПП Кананикольское и о том, что пролет ПП Хлебодаровка рассчитывает в 10.00 UTC с занятием высоты полета 600 м экипаж доложил оператору KB базы ЭРТОС. Оператор, в нарушение требований п. 5.3.14 НСГА-85 дал команду экипажу доложить о пролете ПП Хлебодаровка. О докладе экипажа и его решении оператор проинформировал диспетчера МДП "ЮГ" аэропорта Уфа Юманина И.В.
Диспетчер МДП "ЮГ" к информации отнесся формально, решение экипажа о выбранном маршруте полета не проанализировал, о допущенном нарушении маршрута экипажу не указал.
При полете на ПП Хлебодаровка из-за неучета боковой составляющей ветра ВС оказалось в 45 км правее от линии спрямленного маршрута у вершины горы высотой 1040 м. Высота полета при этом была в нарушение требований п. 5.7.1 НПП ГА-85 значительно ниже истиной безопасной высоты полета (1940 м).
По объяснениям членов экипажа, из-за попадания ВС в нисходящие потоки воздуха, образовавшиеся на подветренной стороне горного хребта, произошла потеря высоты полета примерно на 100 м. Экипаж увидел препятствие по курсу полета, энергично взял штурвал "на себя" и увеличил режим работы двигателя до взлетного, однако предотвратить столкновение самолета с горой не смог.
Проверяющий командир звена Ялалов А.М., в нарушение требований п.п. 3.8.6, 3.8.8 и 3.8.11 НПП ГА-85, выполнение членами экипажа своих функциональных обязанностей не контролировал, мер по обеспечению безопасности полета не принял.
В результате столкновения с землей самолет разрушился, три пассажира получили телесные повреждения различной степени тяжести.
Причиной аварии самолета Ан-2 RA-33668 явилось сочетание следующих факторов:
-принятие решения на вылет по правилам визуального полета, при несоответствующей для ПВП прогнозируемой метеорологической обстановке;
- выполнение полета над горной местностью на высоте ниже минимально безопасной;
- отсутствие контроля со стороны проверяющего за исполнением членами экипажа своих функциональных обязанностей и обеспечением безопасности полета;
- неудовлетворительный контроль за полетом ВС со стороны диспетчера КДП МВЛ аэропорта Сибай и диспетчера МДП "ЮГ" аэропорта Уфа.
В ходе расследования выявлены недостатки в организации и проведении поисково-спасательных работ:
- при отсутствии доклада экипажа в расчетное время о пролете ПП Хлебодаровка диспетчер МДП аэропорта Уфа в нарушение требований п.п. 8.2.7.1 и 8.7.2.9 НПП ГА-85 в течение 10 мин бездействовал, попыток установить связь с экипажем не предпринимал;
- отсутствует должное взаимодействие между службами ПАСОП, ПДСП, УВД, что привело к вылету поискового вертолета только через 1 час 30 мин;
- в Инструкции по организации ПиАСР в зоне ответственности авиакомпании "Башкирские авиалинии" действия командного состава авиакомпании при проведении поисково-спасательных работ определены неконкретно;
- отсутствует должное взаимодействие между службой ПАСОП авиакомпании "Башкирские авиалинии" и территориальным подразделением МЧС при проведении поисково-спасательных работ.
Случаи столкновения самолетов с землей из-за нарушений экипажами правил выполнения полетов в авиакомпании "Башкирские авиалинии" имели место и ранее. Так, 28.06.97г. при выполнении авиационно-химических работ произошла авария самолета Ан-2 RA-71272 вследствие выполнения полета на высоте, ниже безопасной.
Это свидетельствует о том, что командно-летный состав авиакомпании должных выводов по результатам расследования события не сделал, действенных профилактических мер по предупреждению авиационных происшествий не принял. Контроль за обеспечением безопасности полетов со стороны руководства Башкирского ТУ ФАС России должным образом не налажен.
ПРЕДЛАГАЮ:
1. Руководителям территориальных органов ФАС России:
1.1. Данное заключение довести до руководителей подконтрольных авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по использованию воздушного пространства и управлению воздушным движением.
1.2. Руководителю Башкирского ТУ ФАС России в месячный срок провести проверку состояния безопасности полетов в авиакомпании "Башкирские авиалинии". Результаты проверки с выводами и предложениями направить в УГНБП ФАС России.
2. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по использованию воздушного пространства:
2.1. Обстоятельства и причины авиационного происшествия изучить с летным составом и персоналом УВД.
2.2. С летным составом, выполняющим полеты на самолетах 4-го класса и вертолетах, повторно изучить требования разделов 5.1, 5.2, 5.3, 5.4, 5.7 и п. 8.1.8 НПП ГА-85.
2.3. С диспетчерским составом КДП МВЛ, МДП службы УВД повторно изучить требования п. 5.5.2 НПП ГА-85, п. 3.7.2 НШС ГА-86 и Технологию работы диспетчера.
2.4. Генеральному директору авиакомпании "Башкирские авиалинии" привести "Инструкцию по организации и проведению поисковых и аварийно-спасательных работ на территории ответственности авиакомпании "Башкирские авиалинии" в соответствие с требованиями НПП ГА-85 и РПАСОП ГА-91, а также предусмотреть в ней координацию взаимодействия между службами авиакомпании и территориальными подразделениями МЧС при проведении поисковых и аварийно-спасательных работ.
2.5. Обратить внимание Генерального директора авиакомпании "Башкирские авиалинии" на серьезные недостатки в организации летной работы и обеспечении безопасности полетов командно-летным составом компании.
Начальник УГНБП |
А.В. Нерадько |