Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/19/93004120.htm


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ФСВТ РОССИИ
04.11.99 г. № 22.10-986


О катастрофе вертолета Ми-2 RА-14093



    8 марта 1999 года днем, в сложных метеоусловиях, в 5 км южнее н.п. Варнек (юго-западная оконечность острова Вайгач) произошла катастрофа вертолета Ми-2 RA-14093 авиакомпании "Мурманские авиалинии" Северо-Западного территориального управления ФСВТ России.
    Экипаж вертолета, базировавшегося на атомном ледоколе "Россия", в составе командира Грекова Ю.П. и бортоператора-гидролога Лосева В.М. выполнял полет на ледовую авиаразведку по заявке капитана ледокола. В нарушение требований п.п. 2.4.1 и 5.5.1 (02) РЛЭ Ми-2 экипаж состоял из двух человек вместо трех, без штурмана (второго пилота).
    Прогноза погоды по району выполнения задания экипаж не имел, разрешение на выполнение полетов от Амдерминского РЦ ЕС УВД не поступило. Несмотря на это, с попустительства и.о. командира звена Кухлевского И.А, находящегося на ледоколе, командир вертолета, в нарушение требований п.п. 5.5.1 НПП ГА-85, принял решение на вылет. Согласно п. 10.8.3 НПП ГА-85 КВС не имел права принимать решение на выполнение задания по фактической погоде из-за малого самостоятельного налета на вертолетах, который составлял 1231 час, вместо требуемых 2000 часов.
    Случаи выполнения ледовой авиаразведки без прогноза погоды и без разрешения УВД отмечались и ранее, что свидетельствует о неудовлетворительной организации выполнения полетов вертолетов с площадок морских судов со стороны руководства авиакомпании "Мурманские авиалинии", меры по предотвращению подобных случаев не принимались.
    Перед взлетом, в нарушение п. 7.7.1 (3) РЛЭ Ми-2 на указателе высоты радиовысотомера РВ-3 не было установлено значение заданной опасной высоты полета.
    Анализ маршрута по сохранившемуся прибору GPS (система спутниковой навигации) показал, что после взлета маршрут полета до выхода из пролива Югорский Шар в Баренцево море проходил по определенному капитаном маршруту движения ледокола. В дальнейшем экипаж выполнял полет с произвольными курсами, доклада об изменении маршрута на судовом магнитофоне не зафиксировано.
    Анализ синоптической обстановки в районе полета вертолета показал, что экипаж выполнял полет навстречу теплому фронту с ухудшающимися метеоусловиями. Предположительно, встретив значительное ухудшение метеоусловий, командир вертолета выполнил разворот на 180 град. для следования на ледокол. Через некоторое время был взят курс в направлении поселка Варнек, где имелась посадочная площадка, расположение которой знал гидролог Лосев В.М. Возможно, экипаж, из-за резкого ухудшения метеоусловий, принял решение произвести посадку на данной площадке.
    В условиях белизны подстилающей поверхности и ограниченной видимости командир вертолета, наиболее вероятно, упустил контроль за высотой полета и пространственным положением вертолета. В 5 км от н.п. Варнек вертолет с левым креном до 35 град., большой поступательной скоростью и незначительной вертикальной, столкнулся с поверхностью льда и разрушился, оба члена экипажа погибли.
    Поисково-спасательные работы были организованы неудовлетворительно. Старший вахтенный помощник капитана ледокола об отсутствии связи с вертолетом доложил капитану только через 4 часа после вылета. Без доклада в РЦ ЕС УВД капитаном ледокола было принято решение о самостоятельном поиске вертолета. После безуспешных поисков в течение 12 часов было доложено в Мурманское морское пароходство и в АДП аэропорта Амдерма о потере связи с вертолетом.
    Катастрофа вертолета Ми-2 RA-14093 произошла, наиболее вероятно, вследствие потери пилотом пространственного положения при попадании в сложные метеоусловия и явилась результатом сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - неудовлетворительной организации подготовки к полетам на ледовую авиаразведку в авиакомпании "Мурманские авиалинии" при отсутствии контроля со стороны командно-руководящего состава Северо-Западного территориального управления ФСВТ России, следствием чего явилось комплектование экипажа, в нарушение требований п.п. 2.4.1 и 5.5.1 (02) РЛЭ Ми-2, без штурмана (второго пилота), приведшее к существенному увеличению нагрузки на одного пилота при попадании в ухудшенные метеоусловия, требующие большого объема внимания;
    - санкционирования и.о. командира звена Кухлевским И.А. выполнения полета без прогноза погоды и соответствующего обеспечения полета органами УВД, что явилось нарушением требований п.п. 5.5.1 и 10.1.9 НПП ГА-85;
    - несвоевременного выполнения требований п.п. 5.3.11 и 10.8.3 НПП ГА-85 о прекращении выполнения задания при ухудшении метеоусловий;
    - невыполнения требований п. 7.7.1 (3) РЛЭ Ми-2 по установке на указателе высоты радиовысотомера РВ-3 значения заданной опасной высоты полета перед взлетом.
    При проведении расследований катастрофы выявлены серьезные недостатки в организации и выполнении полетов вертолетов с базированием на посадочных площадках морских судов.
    Подготовка командира вертолета Грекова Ю.П. к полетам с борта морского судна в нарушение ППЛС В-92 проведена при положении корабля "на стопе", вместо взлетов и посадок с борта корабля, находящегося "в движении". Проверка техники пилотирования в производственных условиях у Грекова Ю.П. пилотом-инструктором Кухлевским И.А. выполнена на вертолете с одним управлением.
    В нарушение требований п. 8.1.11.4 НПП ГА-85 на вертолетах, выполняющих полеты в Арктике, отсутствуют радиобуи, вертолеты не имеют специальной окраски.
    Анализ состояния безопасности полетов свидетельствует о серьезных недостатках в работе командно-летного состава авиакомпании "Мурманские авиалинии" по обеспечению безопасности полетов, а также о снижении контроля за деятельностью авиакомпании со стороны руководства Северо-Западного территориального управления ФСВТ России. Так, за 12 дней до катастрофы вертолета комиссией Северо-западного территориального управления ФСВТ России была проведена инспекционная проверка авиакомпании "Мурманские авиалинии". Комиссия не выявила недостатков в деятельности авиакомпании в вопросах обеспечения безопасности полетов, из чего следует вывод о том, что проверка проведена формально.
    За период 1997-99 г.г. в Северо-Западном территориальном управлении ФСВТ России произошло 5 авиационных происшествий (1 катастрофа, 4 аварии), из них в авиакомпании "Мурманские авиалинии" - 1 катастрофа и 1 авария.     
    ПРЕДЛАГАЮ:     
    1. Руководителям территориальных органов ФСВТ России:
    1.1. Довести данное Заключение до подконтрольных авиапредприятий.
    1.2. Организовать проверку соответствия подготовки экипажей и оборудования вертолетов, выполняющих полеты в Арктике и Антарктиде, требованиям п. 8.1.11.4 НПП ГА-85 и других руководящих документов, регламентирующих летную работу. При этом обратить особое внимание на следующие вопросы:
    - экипаж должен состоять из КВС, пилота, выполняющего обязанности штурмана, гидролога (п. 5.5.1 (02) РЛЭ вертолета Ми-2);
    - экипаж должен быть подготовлен по предельным минимумам ПВП и оттренирован по минимумам ППП;
    - вертолет должен быть оборудован двойным управлением и двумя авиа горизонтами;
    2. Руководителям территориальных органов ФСВТ России, авиапредприятия которых выполняют полеты с площадок морских судов, организовать проверку работоспособности оборудования, используемого при выполнении таких полетов (радиолокационное, светотехническое и метеорологическое оборудование, магнитофоны), а также УВД и метеорологического обеспечения полетов вертолетов, выполняющих ледовую авиаразведку.
    3. Руководителю Северо-западного территориального управления ФСВТ России:
    3.1. Проконтролировать устранение выявленных в ходе расследования катастрофы недостатков в организации полетов в авиакомпании "Мурманские авиалинии".
    3.2. До устранения недостатков полеты на вертолетах Ми-2 авиакомпании "Мурманские авиалинии" с площадок морских судов запретить.
    4. Заместителю начальника Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФСВТ России Васильеву В.В. внести изменения в ППЛС В-92, предусматривающих подготовку летного состава к ведению ледовой авиаразведки на вертолетах Ми-2 при базировании на ледоколе в условиях Арктики и Антарктики.
    5. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты:
    5.1. На специальных разборах изучить обстоятельства и причину катастрофы со всем летным и инженерно-техническим составом, выполняющим и обеспечивающим полеты на вертолетах.
    5.2. Потребовать от командно-летного состава усиления контроля за подготовкой экипажей вертолетов, выполняющих полеты с площадок морских судов.
    5.3. С личным составом морских судов, участвующим в обеспечении полетов вертолетов с площадок морских судов, организовать проведение занятий по обеспечению таких полетов.
    

    

Начальник УГНБП

А.В. Нерадько