ТЕЛЕГРАММА ГСГА
|
29.07.2003 |
291030 |
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ № 18
18 ИЮЛЯ 2003Г. ПРОИЗОШЕЛ СЕРЬЕЗНЫЙ ИНЦИДЕНТ С САМОЛЕТОМ ТУ-154 № 85418 АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ". ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЗАХОДА НА ПОСАДКУ В АЭРОПОРТУ ЧИТА ЭКИПАЖ ВОЗДУШНОГО СУДНА НАРУШИЛ СХЕМУ ЗАХОДА, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЭТОГО ДПРМ БЫЛ ПРОЙДЕН НА 349 МЕТРОВ, А БПРМ НА 60 МЕТРОВ ВЫШЕ УСТАНОВЛЕННОЙ ВЫСОТЫ. ПРИ ЭТОМ В ТЕЧЕНИЕ 22 СЕКУНД ПРОИСХОДИЛО СРАБАТЫВАНИЕ ССОС. ПЕРЕГРУЗКА ПРИ ПЕРВОМ КАСАНИИ СОСТАВИЛА 1,38 ЕД., ПРИ ВТОРОМ 1,96 ЕД. ДАННЫЙ СЕРЬЕЗНЫЙ ИНЦИДЕНТ БЫЛ ВЫЯВЛЕН ЛИШЬ 23.07.2003Г. ПРИ РАСШИФРОВКЕ ЗАПИСЕЙ МСРП-64.
НАРУШЕНИЯ ЭКИПАЖАМИ УСТАНОВЛЕННЫХ СХЕМ СНИЖЕНИЯ И ЗАХОДА НА ПОСАДКИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ НАИБОЛЬШУЮ ОПАСНОСТЬ В СВЯЗИ С ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ДЕФИЦИТА ВРЕМЕНИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ РЛЭ КОНТРОЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВС К ПОСАДКЕ. В ЭТОЙ СВЯЗИ СЛЕДУЕТ НАПОМНИТЬ, ЧТО ОДНИМ ИЗ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВОВАВШИХ КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ТУ-154М № 85845, ПРОИСШЕДШЕЙ В РАЙОНЕ ИРКУТСКА 3.07.01Г. ЯВИЛОСЬ НЕВЫПОЛНЕНИЕ ЭКИПАЖЕМ УСТАНОВЛЕННОЙ СХЕМЫ СНИЖЕНИЯ ДЛЯ ПОСАДКИ. ТАК, НЕСМОТРЯ НА ИМЕЮЩИЕСЯ РЕКОМЕНДАЦИИ СБОРНИКА ''РОСС ДЖЕПП", НА ТРАВЕРЗЕ ВПП (ВЫСОТА 2100 МЕТРОВ), СКОРОСТЬ БЫЛА 540 КМ/Ч ПРИ РЕКОМЕНДОВАННОЙ НЕ БОЛЕЕ 500 КМ/ЧАС ОТ ЭКИПАЖА ПОТРЕБОВАЛОСЬ ИНТЕНСИВНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ СКОРОСТИ С ЦЕЛЬЮ ДОСТИЖЕНИЯ К ВЫСОТЕ КРУГА СКОРОСТИ 400 КМ/Ч ДЛЯ ВЫПИСКА ШАССИ. ЭТО ПРИВЕЛО К ВОЗНИКНОВЕНИЮ "ФАКТОРА СПЕШКИ" НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОЛЕТА И, КАК СЛЕДСТВИЕ, РЯДУ ОШИБОК ПРИ ПИЛОТИРОВАНИИ ВС. ОБРАЩАЕТ НА СЕБЯ ВНИМАНИЕ ТОТ ФАКТ, ЧТО ИНЦИДЕНТ, АНАЛОГИЧНЫЙ ПРОИСШЕДШЕМУ С САМОЛЕТОМ ТУ-154 № 85418 В АЭРОПОРТУ ЧИТА, УЖЕ ПРОИСХОДИЛ В АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" В 2001 ГОДУ.
13 ЯНВАРЯ 2001Г. ЭКИПАЖ САМОЛЕТА ТУ-154М № 85694 ПРИ ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ В АЭРОПОРТУ НОРИЛЬСК ДОПУСТИЛ ПРЕВЫШЕНИЕ ЗАДАННОЙ ВЫСОТЫ ПРОЛЕТА ДПРМ НА 78М И ПРОИЗВЕЛ ПОСАДКУ С КОНФИГУРАЦИЕЙ, НЕ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ТРЕБОВАНИЯМ РЛЭ ТУ-154М. В ХОДЕ РАССЛЕДОВАНИЯ БЫЛО УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ЭКИПАЖ НЕСВОЕВРЕМЕННО ПРИСТУПИЛ К СНИЖЕНИЮ ЭШЕЛОНА 2400 М, ЧТО ПРИВЕЛО К:
- ВЫПУСКУ ШАССИ НА УДАЛЕНИИ 10 КМ ОТ ТОРЦА ВПП В ТОЧКЕ ВХОДА В ГЛИССАДУ,
- НЕОБХОДИМОСТИ УВЕЛИЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОЙ СКОРОСТИ ДО 7 М/С (ПРИ РАСЧЕТНОЙ 4,2 М/С),
- СРАБАТЫВАНИЮ ССОС НА ВЫСОТЕ 87 М В ТЕЧЕНИЕ 5 СЕК,
- УВЕЛИЧЕНИЮ СКОРОСТИ НА ПРЕДПОСАДОЧНОЙ ПРЯМОЙ ДО 320-330 КМ/Ч (РАСЧЕТНАЯ 285 КМ/Ч).
В РЕЗУЛЬТАТЕ НАРУШЕНИЯ СХЕМЫ СНИЖЕНИЯ ЭКИПАЖ НЕ УСПЕЛ ВЫПУСТИТЬ МЕХАНИЗАЦИЮ В ПОСАДОЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ОДНАКО УХОД НА ВТОРОЙ КРУГ НЕ ВЫПОЛНИЛ. ЗАХОД НА ПОСАДКУ И ПОСАДКА ПРОИЗВОДИЛИСЬ С ЗАКРЫЛКАМИ, ВЫПУЩЕННЫМИ НА 28 ГРАДУСОВ В НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ РЛЭ ТУ-154М (ПРИ ПОСАДКЕ В НОРМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ ЗАКРЫЛКИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПУЩЕНЫ НА УГОЛ 45 ГРАДУСОВ ИЛИ 36 ГРАДУСОВ). СЛЕДУЕТ ОСОБО ОТМЕТИТЬ, ЧТО В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" РЕГУЛЯРНО ВЫЯВЛЯЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ЧИСЛО НЕДОСТАТКОВ В РАБОТЕ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. ОБ ЭТОМ, В ЧАСТНОСТИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ИНЦИДЕНТЫ.
25 ФЕВРАЛЯ 2003Г. В АЭРОПОРТУ НОРИЛЬСК ПРОИЗОШЕЛ ИНЦИДЕНТ С САМОЛЕТОМ ТУ-154Б № 85201. НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ ПРИ УВЕЛИЧЕНИИ РЕЖИМА РАБОТЫ ДВИГАТЕЛЕЙ ДО 82 ПРОЦЕНТОВ СРАБОТАЛА ЗВУКОВАЯ И СВЕТОВАЯ СИГНАЛИЗАЦИЯ "К ВЗЛЕТУ НЕ ГОТОВ". ЭКИПАЖ ПЕРЕВЕЛ ДВИГАТЕЛИ НА МАЛЫЙ ГАЗ, ДОЛОЖИЛ СЛУЖБЕ УВД О СРАБАТЫВАНИИ СИГНАЛИЗАЦИИ И ПО КОМАНДЕ ДИСПЕТЧЕРА ВЕРНУЛСЯ НА МЕСТО СТОЯНКИ.
КОМИССИЯ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ АВИАЦИОННОГО ИНЦИДЕНТА УСТАНОВИЛА, ЧТО КАКИХ-ЛИБО ОТКАЗОВ, КОТОРЫЕ МОГЛИ ПРИВЕСТИ К СРАБАТЫВАНИЮ ДАННОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ НА ВС НЕ БЫЛО. СРАБАТЫВАНИЕ СИРЕНЫ И СИГНАЛИЗАЦИИ "К ВЗЛЕТУ НЕ ГОТОВ" ПРОИЗОШЛО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕВЫПУСКА ЭКИПАЖЕМ МЕХАНИЗАЦИИ ВО ВЗЛЕТНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ.
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ВЗЛЕТУ КВС НЕ В ПОЛНОМ ОБЪЕМЕ БЫЛИ ВЫПОЛНЕНЫ ТРЕБОВАНИЯ РЛЭ САМОЛЕТА ТУ-154Б, КОНТРОЛЬ ПО РАЗДЕЛУ КАРТЫ КОНТРОЛЬНЫХ ПРОВЕРОК "НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ'' ЭКИПАЖЕМ НЕ ВЫПОЛНЯЛСЯ, В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕГО НЕ БЫЛО ОБНАРУЖЕНО, ЧТО МЕХАНИЗАЦИЯ КРЫЛА НАХОДИТСЯ В УБРАННОМ ПОЛОЖЕНИИ.
5 ДЕКАБРЯ 2002Г. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОШИБОК В ТЕХНИКЕ ПИЛОТИРОВАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ РЛЭ, ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПОСАДКИ НА ЛЕДОВЫЙ АЭРОДРОМ ПЕТРИОТ ХИЛЗ (АНТАРКТИДА) ПРОИЗОШЛО ГРУБОЕ ПРИЗЕМЛЕНИЕ САМОЛЕТА ИЛ-76Т RА-76459 С КАСАНИЕМ ХВОСТОВОЙ ЧАСТЬЮ ФЮЗЕЛЯЖА ПОВЕРХНОСТИ ВПП. В НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ ПРАПИ-98 ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ДОНЕСЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ В ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ НЕ НАПРАВЛЯЛОСЬ. ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ О СЕРЬЕЗНОМ ИНЦИДЕНТЕ ПОСТУПИЛО В УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ ОТ АВИАЦИОННЫХ ВЛАСТЕЙ ЧИЛИ 13 ДЕКАБРЯ 2002 Г.
ДАННОЕ ГРУБОЕ НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ ПРАПИ-98 БЫЛО ДОПУЩЕНО НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО РУКОВОДСТВУ АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" РАНЕЕ УЖЕ УКАЗЫВАЛОСЬ НА ФАКТ СОКРЫТИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭТОГО ЖЕ ВС (СТОЛКНОВЕНИЕ С ПАССАЖИРСКИМ ТРАПОМ В ПРОЦЕССЕ БУКСИРОВКИ) 3 НОЯБРЯ 2002Г.
ИНФОРМАЦИЯ О ДАННОМ СОБЫТИИ ТАКЖЕ ПОСТУПИЛА В ГСГА ЛИШЬ ОТ АВИАЦИОННЫХ ВЛАСТЕЙ ЧИЛИ. ПРИ ПРОВЕРКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ САМОЛЕТА ИЛ-76Т RА-76459 АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ", ВЫПОЛНЯВШЕГО ПОЛЕТЫ С БАЗИРОВАНИЕМ В Г. ПУНТА-АРЕНАС (ЧИЛИ), СПЕЦИАЛИСТАМИ УГНБП БЫЛ ВЫЯВЛЕН РЯД СЕРЬЕЗНЫХ НЕДОСТАТКОВ: ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ПОЛЕТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ СРЕДСТВ СБОРА ПОЛЕТНОЙ ИНФОРМАЦИИ НЕ ПРОВОДИЛСЯ, РАБОТА ПО ОБРАБОТКЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОЛЕТНОЙ ИНФОРМАЦИИ НЕ СООТВЕТСТВОВАЛА ТРЕБОВАНИЯМ РУКОВОДСТВА ПО ОРГАНИЗАЦИИ СБОРА, ОБРАБОТКИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПОЛЕТНОЙ ИНФОРМАЦИИ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ ГА, ВВЕДЕННОГО В ДЕЙСТВИЕ РАСПОРЯЖЕНИЕМ МИНТРАНСА РОССИИ ОТ 31.07.01 НР НА-296-Р, В ЭКИПАЖ БЫЛ ВКЛЮЧЕН ЛЕТЧИК-ИСПЫТАТЕЛЬ ОАО "АК ИМ. С.В. ИЛЬЮШИНА" БЕЗ ДОЛЖНОГО ОФОРМЛЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ДЕЙСТВУЮЩИМИ ТРЕБОВАНИЯМИ (ПИСЬМЕННЫЙ ДОГОВОР ОТСУТСТВОВАЛ, ПИЛОТ НЕ БЫЛ ВНЕСЕН В СПИСКИ ЛЕТНОГО СОСТАВА АВИАКОМПАНИИ), НА МОМЕНТ ПРОВЕРКИ У ЭКИПАЖА НА РУКАХ БЫЛИ ТОЛЬКО КОПИИ СТРАХОВЫХ ПОЛИСОВ, СРОК ДЕЙСТВИЯ КОТОРЫХ ЗАКОНЧИЛСЯ, А У ЛЕТЧИКА-ИСПЫТАТЕЛЯ ОАО "АК С.В. ИЛЬЮШИНА" ПОЛИС ВООБЩЕ ОТСУТСТВОВАЛ, САМОЛЕТ ВЫПОЛНЯЛ ПОЛЕТЫ С ИСТЕКШИМИ МЕЖРЕМОНТНЫМИ И НАЗНАЧЕННЫМИ СРОКАМИ СЛУЖБЫ, В ФОРМУЛЯР САМОЛЕТА НЕ ЗАНОСИЛИСЬ ИЗМЕНЕНИЯ РЕСУРСА. КРОМЕ ЭТОГО, В ТЕЧЕНИЕ ИЮНЯ-ИЮЛЯ 2003 В АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" БЫЛО ЗАФИКСИРОВАНО ДВА ИНЦИДЕНТА, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕВОЗКОЙ СВЕРХНОРМАТИВНОГО ГРУЗА НА САМОЛЕТАХ ИЛ-76, ЧТО ПРИВЕЛО К ВЫХОДУ ЗА ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ВС:
18 ИЮНЯ 2003 Г. В АЭРОПОРТУ НОРИЛЬСК БЫЛО ВЫЯВЛЕНО НЕСООТВЕТСТВИЕ ЗАЯВЛЕННОЙ И ФАКТИЧЕСКОЙ ЗАГРУЗКИ НА 4390 КГ,
23 ИЮЛЯ 2003Г. В АЭРОПОРТУ ДОМОДЕДОВО БЫЛО ВЫЯВЛЕНО НЕСООТВЕТСТВИЕ ЗАЯВЛЕННОЙ И ФАКТИЧЕСКОЙ ЗАГРУЗКИ НА 4402 КГ.
ПРЕДЛАГАЮ:
1. РУКОВОДИТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ВТ МИНТРАНСА РОССИИ ДОВЕСТИ НАСТОЯЩУЮ ИНФОРМАЦИЮ ПОД РОСПИСЬ ДО РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ГА, ПРИНЯТЬ МЕРЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ ОПЕРАТИВНОСТИ И КАЧЕСТВА ВЫПОЛНЕНИЯ РАСПОРЯЖЕНИЙ И УКАЗАНИЙ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ДЕПАРТАМЕНТОВ И УПРАВЛЕНИЙ ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ.
2. ОРГАНИЗОВАТЬ ИЗУЧЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ С РУКОВОДЯЩИМ, КОМАНДНО-ЛЕТНЫМ, ИНСПЕКТОРСКИМ СОСТАВОМ АППАРАТА УПРАВЛЕНИЯ И АВИАПРЕДПРИЯТИЙ, ЧЛЕНАМИ ЭКИПАЖЕЙ ВС, СПЕЦИАЛИСТАМИ СЛУЖБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЛЕТОВ, ПРЕДПРИЯТИЙ ПО ИВП И УВД.
3. И.О. РУКОВОДИТЕЛЯ КРАСНОЯРСКОГО МТУ ВТ МИНТРАНСА РОССИИ В.Г.БОНДАРЕНКО:
3.1. ОРГАНИЗОВАТЬ РАССЛЕДОВАНИЕ СЕРЬЕЗНОГО ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ ТУ-154 № 85418 В АЭРОПОРТУ ЧИТА В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ ПРАПИ-98. СРЕДСТВА ОБЪЕКТИВНОГО КОНТРОЛЯ НАПРАВИТЬ НА ИССЛЕДОВАНИЕ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР "БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ".
3.2. ЭКИПАЖ САМОЛЕТА ТУ-154 № 85418 ОТ ПОЛЕТОВ ОТСТРАНИТЬ ДО ОКОНЧАНИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ СЕРЬЕЗНОГО ИНЦИДЕНТА. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОГО ЭКИПАЖА НА ЛЕТНОЙ РАБОТЕ.
4. РУКОВОДИТЕЛЮ ДЕПАРТАМЕНТА ЛЕТНЫХ СТАНДАРТОВ Е.Н. ЛОБАЧЕВУ ПРОВЕСТИ ВНЕПЛАНОВУЮ ИНСПЕКЦИОННУЮ ПРОВЕРКУ АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СПОСОБНОСТИ ЭКСПЛУАТАНТА БЕЗОПАСНО ВЫПОЛНЯТЬ ПОЛЕТЫ, В ХОДЕ КОТОРОЙ ПОВТОРНО ПРОВЕРИТЬ ПОЛНОТУ И КАЧЕСТВО УСТРАНЕНИЯ НЕДОСТАТКОВ, ОТМЕЧЕННЫХ КОМИССИЕЙ ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ В 2002 ГОДУ. ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ ПРЕДСТАВИТЬ ПРЕДЛОЖЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ОГРАНИЧЕНИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АВИАКОМПАНИИ.
5. РУКОВОДИТЕЛЮ АВИАКОМПАНИИ "КРАСНОЯРСКИЕ АВИАЛИНИИ" РАССМОТРЕТЬ ВОПРОС О НАЛОЖЕНИИ ВЗЫСКАНИЙ НА ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ АВИАКОМПАНИИ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ УСТРАНЕНИЕ НЕДОСТАТКОВ И НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕРКЕ АВИАКОМПАНИИ КОМИССИЕЙ ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ. О ПРИНЯТЫХ МЕРАХ ДОЛОЖИТЬ В ГСГА МИНТРАНСА РОССИИ ДО 10.08.2003 Г.
КОНЕЦ ТЕЛЕГРАММЫ.
НЕРАДЬКО