ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ



ИНФОРМАЦИЯ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА ЯНВАРЬ-МАРТ 2004 г.

    Настоящий материал предназначен для специалистов предприятий и организаций гражданской авиации Российской Федерации и имеет целью информирование о текущем состоянии безопасности полетов и конкретных отклонениях в работе авиатранспортной системы.
    Данные об эксплуатантах воздушных судов, с которыми произошли авиационные происшествия или инциденты, ЧП и ПВС, приведены по сведениям на момент события из базы данных "Воздушный транспорт РФ" (Департамент летных стандартов ГСГА МТ РФ).
    Использование приведенных сведений в материалах популярных изданий без согласования с Управлением государственного надзора за безопасностью полетов ГС ГА МТ РФ запрещается.
    
    

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ЯНВАРЕ - МАРТЕ 2004 ГОДА

    За отчетный период январь-март 2004 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации произошло два авиационных происшествия, в том числе одна катастрофа, в которой погибло три человека. По предварительным данным списано одно воздушное судно. Было зарегистрировано 170 инцидентов и 12 повреждений воздушных судов на земле.
    За аналогичный период 2003 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации авиационных происшествий не было, произошло 202 инцидента и 20 повреждений воздушных судов на земле.
    

Таблица 1.1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в январе - марте 2004 года

    Авиационные происшествия в отчетный период произошли с самолётом четвёртого класса (катастрофа самолета Ан-2 RA-33596 24.03.04 г.) и вертолётом 1 класса (авария вертолета Ми-8Т RA-25359 4.01.04 г.). Оба авиационных происшествия были связаны с недостатками в работе экипажей ВС.
    Из 170 инцидентов, происшедших в январе-марте 2004 года с воздушными судами гражданской авиации Российской Федерации, большая часть (132 инцидента) была связана с отказами авиационной техники.
    19 инцидентов явились следствием отклонений в работе экипажей ВС (17 на самолетах 1-3 класса, и по одному инциденту с вертолетом и самолетом 4 класса), 19 инцидентов было связано с недостатками в работе наземных служб, опасными геофизическими явлениями и т.п.
    

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА

2.1 Ошибки и нарушения летного состава самолетов 1-3 класса

    В январе-марте 2004 года наиболее опасными последствиями отклонений, допущенных экипажами самолетов 1-3 класса, были:
    - выкатывания за пределы ВПП и РД - 6;
    -грубые приземления -3;
    - отклонения от ограничений РЛЭ - 2;
    - выход за ограничения по скорости ветра - 2;
    - нарушение правил эшелонирования - 1;
    -посадка вне зоны приземления -1.
    Наибольшее количество инцидентов, как и в прошлые годы, было связано с выкатыванием ВС за пределы ВПП и РД и грубыми приземлениями воздушных судов.
    В годовом анализе состояния безопасности полетов за 2003 год отмечалось, что относительное число выкатываний и грубых приземлении в последние годы имеет тенденцию к росту.
    Наиболее характерными примерами ошибок и нарушений экипажа, приведших к выкатываниями, являются следующие события:
    17.01.04г. в аэропорту Курумоч при посадке самолёта Ту-134А-3 RA-65758 ОАО "Авиакомпания "Самара" (Приволжское ОМТУ) с МК пос.=150, ночью, в СМУ (видимость на ВПП 1300 м., туман, вертикальная видимость 80 м.), произошло выкатывание ВС на левую спланированную часть ИВПП-2 с последующим выходом на ИВПП. При выходе на ИВПП был поврежден посадочный огонь светосигнального оборудования.
    Несмотря на ночные условия и фактическую погоду командир ВС не определил порядок использования посадочных фар (высота включения, режим работы, вероятность возникновения светового экрана), особенности посадки без использования фар, действий экипажа при возникновении боковых уклонений ВС непосредственно перед посадкой, возможность ухода на второй круг.
    Перед входом в глиссаду по команде КВС фары были выпущены и включены на "малый свет", хотя в ночных условиях фары должны включаться на высоте 150... 100 метров, а при наличии облачности, после выхода из облачности. В результате, полет выполнялся с наличием светового экрана.
    После выхода из облачности на высоте 80... 70 метров и установления визуального контакта с огнями подхода и огнями ИВПП по команде КВС посадочные фары были выключены.
    После выключения фар экипаж не успел адаптироваться к восприятию поверхности ИВПП. В этот момент возник левый крен величиной 128 мин., о чем штурман информировал экипаж. Командир ВС вместо парирования левого крена отклонил РН вправо, что привело к левому скольжению самолета.
    Самолет приземлился с левым креном на расстоянии 880 метров от порога ВПП на ее левый край и практически сразу же сошел на грунт. Через 460 метров пробега самолет вышел на ИВПП на расстоянии 1440 метров от порога.
    Причиной выкатывания явилась совокупность следующих факторов:
    - ошибка КВС в технике пилотирования на заключительном этапе посадки, приведшая к посадке с креном и левым скольжением;
    - нарушение командиром ВС требований раздела 4.7.4 РЛЭ самолета Ту-134А, п.6.7.18, НПП ГА-85 и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А в части определения порядка использования посадочных фар, высоты их включения и выключения и порядка взаимодействия членов экипажа при выполнении посадки;
    - не использование командиром ВС возможности ухода на второй круг при невыдерживание параметров полета на заключительном этапе посадки (возникновение крена, уклонение от оси ВПП более чем на 1/4 ее ширины).
    03.02.04г. в аэропорту Норильск произошел инцидент с самолётом Ту-154М RA-85610 ОАО "Авиакомпании "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ), связанный с выкатывание на боковую полосу безопасности.
    Метеоусловия в момент посадки были: ветер 150 9 м/с порывы 12 м/с, видимость 2400 м, облачность сплошная высотой 280 м, Ксц=0.49.
    Неудовлетворительный контроль пространственного положения ВС в боковом канале привел к развитию правого крена в процессе выравнивания и выдерживания. Причиной выкатывания самолета на БПБ явилось сочетание следующих факторов:
    - выполнение высокого выравнивания;
    - преждевременное устранение угла упреждения;
    - посадка с креном 6,6 на правую стойку;
    - не учет сложного профиля ИВПП (восходящий уклон 2,75).
    В результате выкатывания было сбито два фонаря светосистемы ОВИ.
    В отчётном периоде 2004 года имели место 3 грубых приземления самолётов 1-3 класса. К грубым посадкам приводили в основном превышения поступательной и вертикальной скоростей снижения, высокое (низкое) выравнивание.
    15.02.04 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65116 ГУП авиакомпании "Архангельские воздушные линии" (Архангельское МТУ).
    На удалении 15 км экипаж получил от диспетчера посадки сообщение об ухудшении видимости на ВПП до 500 метров. Имея личный минимум 30х350 метров, экипаж продолжил заход без изменения режима захода на автоматический (заход на посадку по минимуму 2-й категории ИКАО при видимости на ВПП 500 метров должен выполняться в автоматическом режиме).
    При подходе к торцу ВПП самолёт вошёл в зону ограниченной видимости, в результате чего КВС потерял визуальный контакт с наземными ориентирами. В момент касания КВС отдал штурвал от себя, вследствие чего самолет на скорости 285 км/час грубо приземлился наудалении 190 метров от торца ВПП. Перегрузка в момент касания составила 2,31 ед. Причиной инцидента явилось сочетание следующих факторов:
    - неготовность экипажа к выполнению посадки в фактических метеоусловиях без использования автоматического режима;
    - неправильные действия КВС органами управления самолётом выразившиеся в отдаче руля высоты от себя в момент приземления.
    В течение первого квартала 2004 года также имели место инциденты, связанные с выходами за летные ограничения. Все они произошли из-за нарушений экипажами "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажей ВС".
    12.01.04 г. в аэропорту Домодедово произошел серьёзный инцидент с самолетом Ил-96 RA-96013 ОАО авиакомпании "Домодедовские АЛ" (ГСГА).
    При маневрировании в зоне аэродрома для захода на посадку, на высоте круга (500 м), при промежуточном положении механизации крыла (25/25) и убранном шасси экипаж выключил ВСУТ-85 и установил все двигатели на малый газ для гашения скорости полета. При этом контроль за уменьшением скорости полетов со стороны членов экипажа не велся. При дальнейшем маневрировании с включенной ВСУП-85 произошла потеря скорости до 210 км/час с выходов, на предельные углы атаки и срабатыванием соответствующей сигнализации. Скорость была восстановлена увеличением режима работы двигателей до взлетного режима.
    Инцидент произошел вследствие неудовлетворительного взаимодействия в экипаже и отсутствия за скоростью полета.
    В первом квартале 2004 года зарегистрировано 2 инцидента, связанных с превышением боковой составляющей скорости ветра при взлете и посадке.
    11.02.04 г. в аэропорту Актюбинск произошел инцидент с самолетом Як-40 RA-87284 ЗАО "Авиакомпания "РусЛайн" (ОМТУ Центральных районов ВТ).
    В процессе подготовки экипажа к вылету и посадки пассажиров произошло усиление ветра до 12 м/сек, что привело к превышению максимально допустимой боковой составляющей (10,2 м/сек) для фактического коэффициента сцепления 0,45.
    Исходя из того, что ветер не превышает предельно-допустимые ограничения для взлёта с боковым ветром - 15 м/сек экипаж, ожидая улучшения условий для взлёта, по согласованию с диспетчером УВД произвёл запуск и руление на исполнительный старт.
    После выполнения контрольного замера экипажу была выдана следующая метеоинформация (ветер 220 11 м/сек, Ксц=0,45), также свидетельствующая о превышении допустимой боковой составляющей скорости ветра. Несмотря на это диспетчер УВД разрешил, а экипаж в нарушение требований РЛЭ принял решение о выполнении взлета. Свои действия экипаж мотивировал отсутствием информации о превышении боковой составляющей ветра от диспетчера, собственными расчетами боковой составляющей скорости ветра и мнением, что состояние ВПП было лучше, чем указывалось в метеоинформации.
    Причиной инцидента явилось:
    - нарушение экипажем ограничений РЛЭ самолета Як-40 по предельной скорости бокового ветра для фактического состояния поверхности ВПП вследствие некачественной предполетной подготовки;
    - выдача разрешения на взлет диспетчером УВД, несмотря на превышение ограничений по скорости бокового ветра.
    В январе 2004 года произошел инцидент, связанный с нарушением правил эшелонирования.
    13.01.04 г. в районе аэропорта Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-134 RA-65566 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА Минтранса России).
    Экипаж самолета Ту-134 RA-65566 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" по метеоусловиям аэропорта Шереметьево осуществлял уход на запасной аэродром Домодедово и следовал в направлении ОПРС Челобитьево, набирая высоту 2400 метров.
    В это же время экипаж самолета Як-42 RA-42356 ОАО "Авиакомпания "Самара" выполнявший рейс по маршруту Самара-Шереметьево, следовал на ОПРС Челобитьево со снижением до эшелона 2700 м.
    В процессе набора заданного эшелона 2400 метров экипаж самолета Ту-134 допустил несанкционированный набор высоты 2650 м, что привело к срабатыванию СПОС в МЦ АУВД.
    Диспетчер проинформировал экипаж самолета Ту-134 о превышении заданной высоты и, вслед за этим, для предотвращения развития конфликтной ситуации, дал указание экипажу самолета Як-42 набирать эшелон 3000 метров. Продольный интервал между ВС в этот момент составлял 20-22 км. ВС разошлись на встречных курсах с разницей по высоте 580 м.
    Причиной инцидента явилось:
    - отсутствие должного контроля экипажем самолета Ту-134 за выдерживанием заданного эшелона полета;
    - отклонение от "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134", раздел 3.5 "Набор высоты", выразившееся в не установке давления 760 мм рт.ст. на высоте перехода, что привело к невыдерживание заданной высоты полета.
    

2.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса

    
    В отчетном периоде 2004 года на самолетах 1-3 класса произошло 120 инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете, распределение которых по типам воздушных судов и типам систем представлено в таблице 2.1.
    Наибольшее число инцидентов, связанных с отказом авиационной техники в полете, явилось следствием отказов систем управления воздушным судном, гидравлических систем, систем уборки и выпуска шасси, отказов двигателей и их систем.
    

Таблица 2.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на самолетах
1-3 класса по типам ВС и типам отказавших систем в январе-марте 2004 г.

Отказы и неисправности систем ВС

    Из-за отказов систем ВС произошло 64 инцидента. Наибольшее число инцидентов было обусловлено отказами систем шасси и АиРЭО.
    16.01.04 г. в аэропорту Домодедово произошел серьезный инцидент с самолетом Боинг-737 № EI-CXR ОАО "Авиакомпания "Трансаэро" (ГСГА).
    При взлете, в момент отрыва от ВПП, сработала сигнализация, свидетельствующая об отказе электросистемы самолета. При этом произошло отключение генераторов СУ №1 и №2. Экипаж произвел запуск ВСУ и принял решение о выполнении вынужденной посадки на аэродром вылета.
    При осмотре самолета после посадки было обнаружено наличие следов масла на капотах силовых установок №1 и №2 и отсутствие масла в приводах постоянных оборотов обоих двигателей.
    Комиссия установила, что 16.01.04 г. на данном самолете инженерно-техническим персоналом авиакомпании "Трансаэро" проводились работы по выполнению технического обсаживания по форме "8А Check". При этом замена фильтров приводов постоянных оборотов проводилась без учета требований технологических карт по замене масляных фильтров. Авиатехником, проводившем данные работы, прокладки крышек фильтров приводов постоянных оборотов заменены не были. Старые прокладки были деформированы, что и привело к их повреждению ("закусыванию") при повторной установке крышек фильтров приводов постоянных оборотов.
    Проверка герметичности масляной системы приводов постоянных оборотов под давлением произведена не была.
    Причиной выбивания масла из масляной системы приводов постоянных оборотов, приведшего к отказу генераторов двигателей №1 и 2, явилось нарушение технологии обслуживания фильтров приводов постоянных оборотов обоих двигателей.
    22.01.04 г. в аэропорту Шереметьево произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGQQ ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА).
    При заходе на посадку в аэропорту Шереметьево предкрылки выпустились только на 13, при этом периодически мигало табло, свидетельствующее об отказе 1 и 2 подканала управления предкрылками, закрылки выпустились нормально.
    При повторении цикла уборки-выпуска механизация выпустилась штатно.
    Комиссией было обнаружено заедание в винтовом подъемнике №1 правого предкрылка из-за недостатка смазки и наличия конденсата.
    Причиной остановки предкрылков в промежуточном положении в процессе выпуска механизации крыла явился недостаток смазки и замерзание конденсата в винтовом подъемнике №5 правого предкрылка.
    В первом квартале 2004 года произошло 26 инцидентов, связанных с неисправностью систем шасси.
    Отказы и неисправности распределились следующим образом: система уборки-выпуска шасси - 8 инцидентов; указатели положения шасси - 12 инцидентов; основных опор и створок шасси - 2 инцидента; управление передними колесами на земле - 4 инцидента.
    03.01.04 г. в районе аэропорта Домодедово произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65616 ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" (Приобское МТУ).
    При заходе на посадку и выпуске шасси, после окончания процесса выпуска загорелись две зеленые лампы сигнализации выпущенного положения правой и передней опоры шасси на ППС-2МК, сигнализация выпущенного положения левой опоры шасси не сработала.
    После выполнения повторного цикла уборка и выпуска с дожатием шасси от тормозной гидросистемы, сработали все три лампы сигнализации выпущенного положения шасси.
    Комиссия установила, что несрабатывание сигнализации выпущенного положения левой опоры шасси произошло вследствие переменного контакта в концевом выключателе АМ-800К. Переменный контакт в KB AM-800K был связан с люфтом штока в направляющей, в результате внутреннего износа.
    Отказ сигнализации выпущенного положения левой опоры шасси произошел из-за неисправности концевого выключателя AM-800K вследствие люфта штока в направляющей.
    09.01.04 г. в аэропорту Хабаровск произошел инцидент с самолетом Ту-214 RA-64503 ФГУАП "Дальавиа" (Дальневосточное ОМТУ).
    После посадки в аэропорту Хабаровск произошел отказ управления разворотом колес передней опоры шасси. С ВПП самолет был эвакуирован с помощью тягача.
    Комиссия установила, что до приземления самолета в аэропорту Хабаровск система управления разворотом колес передней опоры шасси СУС-16 была исправна. Отказ разворота колес произошел после приземления самолета. Кроме того, при выключении экипажем обоих двигателей произошел автоматический выпуск аварийной турбонасосной установки ВД-004В, на ППО был зафиксирован отказ канала обжатия левой опоры шасси.
    Анализ фидерных схем вышеперечисленных систем показал, что общим элементом, определяющим работу этих систем, является концевой выключатель ВКП-В322 поз. S12, который через свои замкнутые контакты 1-4, после обжатия левого шасси, выдает сигнал "Левое шасси обжато". Проверкой KB ВКП-В322 поз. S12 выявлено, что после обжатия шасси его контакты 1-4 не замкнулись, хотя его шток сработал (отжался) нормально, что и явилось причиной не включения режима разворота колес.
    При проверке ВКП-В322 поз. S12 непосредственно на самолете и исследовании в лаборатории факт отказа подтвердился. Отказ проявлялся кратковременно после нахождения выключателя в условиях отрицательных температур. При положительной температуре KB работал нормально.
    05.03.04 г. в аэропорту Уфа произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65068 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ ВТ).
    Перед выруливанием экипаж обнаружил, что система разворота передних колес шасси не включилась. Причиной отказа управления разворотом передних колес явился обрыв провода УШ19 у клеммы "А" реле ТКЕ 52ПД1 включения поворота передних колес, расположенной на РК-коммутации, из-за коррозии провода УШ19 в месте соединения с клеммой "А" реле вследствие попадания влаги. Повреждение заделки провода (места пайки) не было обнаружено при ремонте самолете из-за некачественного выполнения требований, указанных в "Руководстве по ремонту Ту-134А". Инцидент произошел через 14 дней после получения ВС из ремонта, за это время техническое обслуживание РК-коммутации не производилось.
    Причиной отказа системы управления колесами передней стойки шасси явился обрыв провода УШ19 у клеммы "А" реле ТКЕ52ПД1 вследствие некачественного ремонта самолета на ГУП "Минский авиаремонтный завод".
    Кроме отказов систем ВС, в первом квартале произошло также 7 инцидентов, связанных с расстрескиванием остеклении кабин пилотов.
    07.02.04 г. в районе аэропорта Шереметьево произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65783 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА).
    В наборе заданного эшелона, на высоте 8000 м произошло растрескивание левого обогреваемого стекла командира воздушного судна. КВС выключил обогрев стекла и из-за образования на стекле густой сетки трещин и ухудшения обзора принял решение о прекращении выполнения полетного задания.
    На основании проделанных работ комиссия установила, что растрескивание левого лобового стекла КВС произошло из-за неудовлетворительного состояния привального места установки стекла в каркасе фонаря кабины экипажа и неравномерной затяжки элементов крепления, о чем свидетельствовали выступающие из герметика следы головок заклепок, различная толщина герметика по контуру привальной поверхности и деформация верхней и боковой сторон рамки стекла.
    Причиной растрескивания внешнего слоя левого обогреваемого стекла командира воздушного судна, явилось нарушение технологии монтажа стекла ПО-24, допущенной авиаремонтным заводом.
    

Отказы и неисправности двигателей

    В январе-марте 2004 года на самолетах 1-3 класса произошло 39 инцидентов, связанных с отказами двигателей.
    
    Одним из характерных примеров явился инцидент 24.01.04 г. в аэропорту Домодедово с самолетом Ту-154М RA-85618 ОАО "Авиакомпания "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ).
    После посадки на пробеге не включился реверс двигателя №1.
    Комиссией по расследованию было отмечено, что при расследовании аналогичного инцидента с данным ВС 16.10.03г. в аэропорту Иркутск было установлено, что причиной не включения реверса двигателя № 1 явился повышенный момент сопротивления в проводке управления краном КР-59 из-за невыполнения бюллетеня №1790 БД-Г в процессе эксплуатации двигателя.
    В процессе ввода самолета в строй после расследования инцидента 16.10.03г. сделана запись в п.15 раздела 2.9 отчета о расследовании инцидента: "Выполнен бюллетень 1790 БД-Г в части промывки и нанесения смазки на шарик-фиксатор крана КР-59".
    Однако, разборка крана КР-59 № 187418 при расследовании инцидента 24.01.04 г. показала отсутствие смазки на шарике, пружине, в колодце рычага, поверхностях сектора и упорах, а также выработку на регулируемых упорах и рабочей поверхности сектора. Запись в формуляре двигателя о выполнении бюллетеня № 1790 БД-Г была произведена 15.11.03 г. представителем ОАО НПО "Сатурн" на основании отчета по результатам расследования инцидента в аэропорту Иркутске 16.10.03 г. Таким образом, фактически бюллетень № 1790 БД-Г не выполнялся.
    Выработка на рабочей поверхности сектора и на регулируемых упорах вследствие отсутствия смазки, привели к увеличению момента перекладки рычага крана КР-59 из положения "Прямая тяга" в положение "Обратная тяга", а в момент включения реверса в аэропорту Домодедово к кратковременному заеданию рычага, в результате чего реверс СУ 1 не включился.
    Причиной неперекладки створок реверса явился повышенный момент перекладки рычага крана КР-59 вследствие невыполнения бюллетеня № 1790-БД-представителем ОАО НПО "Сатурн".
    

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА
САМОЛЁТАХ 4 КЛАССА

    
    За отчетный период 2004 года с самолетами 4 класса произошло одно авиационное происшествие (катастрофа). Кроме того, поступила информация о 2 инцидентах.
    24.03.2004 г. в районе города Павловск (Воронежская область) при выполнении несанкционированного полета потерпел катастрофу самолёт Ан-2С/Х RA-33596, владельцем которого являлось частное лицо.
    Самолет был зарегистрирован в Государственном реестре гражданских воздушных судов Российской Федерации. Свидетельство эксплуатанта гражданской авиации не выдавалось.
    С ноября 2003г. данный самолет неоднократно перепродавался, в результате чего Сертификат летной годности и Свидетельство о регистрации ВС были сданы в ОМТУ Центральных районов ВТ Минтранса России, 15.12.03г. самолет был куплен частным лицом у авиакомпании "Спецагросервис".
    24.03.04г. самолёта плане на выполнение полётов не стоял, задания на полёт экипаж не получал. В этот день авиатехник Скрыльников А.С. по просьбе владельца самолета занимался установкой навесного оборудования для рассеивания сыпучих удобрений. После установки оборудования, по заявлению очевидца, экипажем самолета был выполнен один полет по кругу. Полет проводился без радиосвязи со службой движения.
    После небольшого перерыва самолет снова выполнил взлет. На борту ВС находилось два члена экипажа и авиатехник. При выполнении четвертого разворота на высоте ниже допустимой, самолет задел левой нижней плоскостью за деревья высотой 10 метров.
    В результате столкновения самолет столкнулся с землей и загорелся. Самолет полностью сгорел. Экипаж и авиатехник погибли.
    Расследование катастрофы продолжается.
    

Инциденты с самолетами 4 класса

    02.02.04 г. произошел серьёзный инцидент с самолетом Ан-2 RA-70357 ГУП авиакомпания "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ) в районе населённого пункта Себян-Кюель.
    После взлета и набора высоты 50-70 метров произошло падение мощности двигателя и потеря высоты. Экипаж произвел посадку перед собой. Пассажиры и экипаж не пострадали. ВС получило повреждения обеих полукоробок крыльев, воздушного винта, лыж.
    Двигатель направлен на исследование в Государственный центр "Безопасность полетов на воздушном транспорте". Расследование инцидента продолжается.
    16.03.04 г. в аэропорту Маркове (Чукотский автономный округ) произошел инцидент с самолетом Ан-3Т RA-05885 ФГУАП "ЧукотАВИА" (Северо-Восточное МТУ).
    В процессе запуска двигателя произошло самопроизвольное страгивание ВС с наездом на штангу АПА-5Д, в результате чего была повреждена левая половина руля высоты.
    Расследованием было установлено, что авиатехник при подготовке самолёта к вылету не убедился в соответствии фактического давления в бортовом баллоне пневмосистемы требованиям ТУ, в результате чего дозарядку воздуха до нормы не произвел, кран наполнения пневмосистемы был оставлен в открытом положении. В результате, во время подготовки самолета к вылету происходила утечка воздуха из пневмосистемы.
    В дальнейшем, в нарушение требований п.3.2.1. РЛЭ самолета Ан-3Т, КВС не потребовал от авиатехника установку упорных колодок под колеса основных опор шасси перед запуском двигателя и не проверил наличие давления в тормозах, по манометру в кабине самолета, чем нарушил требования п. 3.4.1 РЛЭ самолета Ан-3Т. Карта контрольных проверок перед запуском двигателя, экипажем, не была выполнена.
    Причиной инцидента явилось невыполнение требований регламента ТО самолета Ан-3Т авиатехником по СиД и нарушение требований РЛЭ самолета Ан-3Т экипажем самолета.
    

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА ВЕРТОЛЁТАХ

    В первом квартале 2004 года с вертолётами произошло одно авиационное происшествие (авария) и 12 инцидентов.
    04.01.2004г. вертолёт Ми-8Т RA-25359 ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ) в районе площадки Тобой-101 при выполнении захода на посадку в условиях ограниченной видимости и низовой метели, не долетев до намеченной площадки 750 метров, столкнулся рулевым винтом со снежным покровом и опрокинулся на левый борт.
    Перед этим из-за сложных метеоусловий условий экипаж выполнил три захода на посадку. Третий заход выполнялся с попутно-боковым ветром сзади справа. Действие попутной составляющей ветра по мере уменьшения приборной скорости привели к дефициту располагаемой мощности двигателей и к непреднамеренному снижению вертолета. Интенсивное взятие ручки управления на себя, с увеличением общего шага несущего винта на высоте менее 20 метров, привело к падению оборотов несущего винта и столкновению вертолета с земной поверхностью.
    Авиационное происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - малого опыта и недостаточной подготовленности экипажа к полетам в данных условиях;
    - ошибки экипажа, заключающейся в неправильном определении направлении ветра "справа сзади" при заходе на посадку, что привело к попаданию вертолета во "второй режим" на конечном участке полета;
    - потери визуального контакта с посадочной площадкой на малой высоте полета из-за низовой метели и непринятии решения о прекращении захода на посадку в этих условиях;
    - недостаточного контроля за высотой полета.
    

Инциденты с вертолетами

    В течение отчетного периода 2004 года из 12 зарегистрированных инцидентов, 1 инцидент был связан с недостатками в работе экипажа ВС.
    31.01.04 г. произошел серьёзный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24214 ГУАП "Новоуренгойский объединенный авиаотряд" (Приобское МТУ) в районе населённого пункта Яптик-Сале (Ямало-Ненецкий автономный округ).
    При выполнении контрольного висения при взлете, днем, в сложных метеоусловиях, в сильном снежном вихре и условиях "белизны", с полетной массой превышающей максимально допустимую для фактических условий и метода взлета, произошла потеря пространственной ориентировки экипажем и столкновение рулевым винтом вертолета с ледовой поверхностью.
    Комиссия не провела контрольное взвешивание груза и не определила точный вес фактической загрузки. На борту вертолета к моменту прилета комиссии по расследованию было 23 мешка с рыбой, 8 мешков находилось на льду в точке начала контрольного висения.
    При анализе средств полетной информации комиссия пришла к выводу о возможности превышения максимального взлетного веса для фактических условий и метода взлета (вне зоны влияния воздушной подушки). Согласно требованиям РЛЭ взлетная масса вертолета не должна была превышать 11225 кг, что позволяло маневрировать вне зоны влияния воздушной подушки.
    После загрузки вертолета, экипаж в течение 11 минут выполнил пять контрольных висений.
    После трех контрольных висений из вертолета было выгружено 8 мешков с рыбой. Экипаж выполнил четвертое зависание вертолета, которое длилось около 3 минут. Высоту висения, обороты НВ, режимы работы двигателей бортмеханик не докладывал, постоянно информируя экипаж о направлении смещения вертолета. После этого произошло очередное приземление вертолета.
    Далее экипаж выполнил 5-е зависание с изменением курса со 180 на 210 и набором высоты 5м и оборотах НВ 93%, с постоянным правым креном около 5. В результате этого вертолет, наиболее вероятно, переместился вправо и отошел от намеченного КВС ориентира.
    В дальнейшем, в поисках ориентира, КВС несоразмерно отклонил ручку управления на себя, что привело к увеличению угла тангажа на кабрирование до 18, в результате чего вертолет начал смещаться назад и влево со снижением и столкнулся лопастями РВ с ледовой поверхностью. По команде КВС бортмеханик выключил двигатели, вертолет с правым креном на правом основном и передних колесах развернулся против часовой стрелки на курс 330.
    В результате столкновения были разрушены лопасти рулевого винта и хвостовая опора. Фрагментами лопастей рулевого винта повреждены концевые обтекатели на четырех лопастях НВ.
    Причиной инцидента явилось нарушение экипажем норм загрузки ВС для фактических условий и метода взлета, а также непрекращение КВС взлета на перегруженном вертолете.

Отказы авиационной техники на вертолетах

    В течение января-марта 2004 года с вертолетами произошло 10 авиационных инцидентов из-за отказов авиационной техники в полете. Все инциденты произошли с вертолетами Ми-8.
    Сведения о распределении инцидентов с вертолетами, произошедших в январе-марте 2004 года из-за отказов и неисправностей авиационной техники, приведены в таблице 4.1.
    

Таблица 4.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники
на вертолетах по типам ВС и типам отказавших систем в январе-марте 2004 года

    24.02.04г. на вертолете Ми-8Т ОАО "2 Казанское АП" (Татарское МТУ) при выполнении рейса по маршруту аэропорт Казань - аэропорт Бегишево в полете, в районе населенного пункта Яковлеве произошла потеря радиосвязи по УКВ радиостанции "Баклан-20" с аэропортом Бегишево.
    КВС принял решение продолжить полет с посадкой в аэропорту Бегишево. При расследовании установлено, что потеря радиосвязи была вызвана неисправностью приемопередатчика радиостанции "Баклан-20", выразившейся в периодическом отказе блока модулятора.
    

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

    
    В течение периода январь-март 2004 года с недостатками в наземном обеспечении полетов было связано 19 инцидентов и 12 повреждений воздушных судов на земле.
    Распределение событий по службам ГА приведено в таблице 5.1.

Таблица 5.1

Распределение событий, связанных с недостатками
в работе служб наземного обеспечения полетов

    Наибольшее количество инцидентов в отчетном периоде произошло из-за недостатков в работе служб УВД, транспорта и аэродромной механизации (СТиАМ) и ИАС (по 4 инцидента).
    Наиболее характерным примером недостатков в работе служб ОрВД явился инцидент 06.02.04г. с самолетами А-320 Швейцарской авиакомпании и Як-42 RA-42386 авиакомпании "Авиалинии Кубани" (Южное ОМТУ).
    При следовании на попутно-пересекающихся курсах произошло срабатывание СПОС в АДЦ МЦ АУВД.
    Экипаж ВС А-320 выполнял рейс по маршруту Женева - Домодедово и следовал со снижением до эшелона 2100м в межкоридорном пространстве от ОПРС Захаровка к 3-ему развороту для посадки на ВПП-32 правая.
    Экипаж ВС Як-42 RA-42386 выполнял рейс по маршруту Краснодар - Внуково и следовал в коридоре № 5 ОПРС Сухотино - ОПРС Скурыгино со снижением до эшелона 2700м.
    Комиссия по расследованию установила, что в 13.50.35 (здесь и далее по тексту время UTC) на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж самолета А-320 и доложил о снижении до эшелона 3600м., на что получил указание диспетчера продолжать снижение и занимать эшелон 2100м. на ОПРС Скурыгино. В данный момент времени самолет находился над ОПРС Захаровка.
    В 13.51.57 последовало указание диспетчера экипажу самолета А-320: "Swiss 1334, новый курс 030".
    В 13.52.14 экипаж самолета Як-42 RA-42386 вышел на связь с диспетчером и доложил о следовании на эшелоне 3600м и запросил дальнейшее снижение, на что получил указание снижаться до эшелона 3300м на ОПРС Скурыгино.
    В 13.52.42 последовало указание диспетчера экипажу самолета Як-42 продолжать снижение до эшелона 2700 м.
    В результате, оба ВС следовали на ОПРС Скурыгино на попутно-пересекающихся курсах с практически одним расчетным временем пролета ОПРС.
    Решение об использовании межкоридорного пространства при УВД самолетами А-320 и Як-42 диспетчером было принято без должного анализа воздушной обстановки в секторе "Москва - подход 4", что явилось нарушением требований технологии работы.
    На запрос экипажа самолета А-320: "Swiss 1334, подтвердите высоту предыдущего борта", диспетчер ответил: "Swiss 1334, снижайтесь до 2100м. на курсе 030 к третьему развороту ВПП 32 правая".
    В этот момент самолет А-320 следовал с кусом 30, пересекая высоту 2930м. со снижением до эшелона 2100м, а самолет Як-42 следовал на ОПРС Скурыгино с пересечением высоты 3140м. со снижением до эшелона 2700м. При этом самолет Як-42 следовал впереди, продольный интервал между ВС составлял около 4 км.
    В 13.53.04 экипаж самолета А-320 повторно запросил: "У нас сейчас борт почти на такой же высоте под 30 градусов слева, мне бы хотелось знать высоту этого борта", на что получил ответ диспетчера: "Высота 290 м". Запрос экипажа самолета А-320 о попутном ВС был обусловлен информацией ТКАС в режиме "ТА".
    Таким образом, при выдаче информации экипажу самолета А-320 о высоте попутного ВС, диспетчер ошибся, передав высоту "290 метров" вместо "2900 метров".
    Самолеты разошлись с продольным интервалом около 4 км и разницей по высоте 110 м.
    Комиссия по расследованию пришла к выводу, что диспетчер РЛУ сектора "Москва -подход 4" при УВД самолетами А-320 и Як-42 нарушил требования Федеральных правил ИВП РФ, Технологии работы, и должностной инструкции диспетчера, в части анализа воздушной обстановки, соблюдения установленных интервалов продольного и вертикального эшелонирования, информации экипажам о взаимном положении ВС, принятия мер по разрешению конфликтной ситуации.
    Диспетчер ПК сектора "Москва - подход 4" в сложившейся ситуации анализ воздушной обстановки не вел, конфликтную ситуацию не спрогнозировал, рекомендации по ее разрешению диспетчеру РЛУ не выдал.
    Нарушение интервалов вертикального и продольного эшелонирования произошло в результате сочетания следующих факторов:
    - неудовлетворительного анализа воздушной обстановки в секторе "Москва - подход 4" АДЦ диспетчерами РЛУ и ПК;
    - принятия ошибочного решения диспетчером РЛУ об использовании межкоридорного пространства, что привело к сближению ВС в коридоре № 5 МВЗ;
    - отсутствия информации от диспетчеров УВД экипажам ВС о воздушной обстановке;
    - непринятия должных мер руководителем полетов АДЦ по разрешению конфликтной ситуации, по предотвращению схождения ВС на интервалы менее установленных ФП ИВП и НПП ГА-85.
    

6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВОЗДУШНЫХ
СУДАХ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ

    По поступившей информации, в течение первого квартала 2004 г. с воздушными судами общественных организаций произошло 2 авиационных происшествия, в том числе 1 катастрофа, приведшая к гибели 2 человек.
    20.03.04 г. произошла авария самолета Ан-2 № 51280 РОСТО. По имеющейся информации, в полете произошел отказ двигателя. В результате вынужденной посадки самолет получил значительные повреждения.
    28.03.04 г. на аэродроме Краснодар "Центральный" произошла катастрофы самолета Элитар-201 №К-1962 ФЛА РФ. Самолет пилотировал пилот Федерации любителей авиации РФ П.А. Холявка, на борту ВС также находился один пассажир - начальник штаба Краснодарского АСК РОСТО А.А Ткачев.
    Выполнялся показательный полет. В процессе разворота, на высоте 80-100 метров, вероятно, произошло сваливание самолета из-за выхода на закритические углы атаки. В результате столкновения самолета с землей пилот и пассажир погибли.
    Кроме того, зафиксировано два нарушения правил использования воздушного пространства Российской Федерации воздушными судами Федерации любителей авиации:
    - вертолет Ми-2 № 1158К 15.03.04 г. произвел взлет и полет без разрешения органов УВД;
    - самолет Як-18 № 3069К 25.03.04 г. выполнил посадку на незапланированный аэродром.
    

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Информация об авиационных происшествиях и инцидентах
с воздушными судами государственной авиации Российской Федерации

    22.01.04 г. произошла авария вертолета Ми-8Т.
    Полет выполнялся днем, в плохих метеоусловиях, с целью перевозки личного состава и грузов с аэродрома Елизово на площадку мыс Шипунский. После выполнения задания вертолет должен был следовать на аэродром вылета, однако в установленное время экипаж на связь не вышел.
    В процессе расследования было установлено, что экипажем был выполнен непредусмотренный заданием полет в район озера Большой Калыгирь, расположенного на удалении 45 км от мыса Шипунский, где он произвел 4 посадки на поверхность озера, покрытую глубоким снегом, со стоянкой от 1 до 5 минут без выключения двигателей.
    При выполнении очередной посадки, из-за образовавшегося снежного вихря, экипажем был потерян визуальный контакт с поверхностью озера. Экипаж увеличил поступательную скорость до 70 км/ч и вышел из снежного вихря. Через 10 сек. экипаж предпринял вторую попытку выполнения посадки и вновь попал в снежный вихрь. Экипаж, не наблюдая ориентиры на поверхности озера, допустил создание левого крена 15 с перемещением вертолета назад и влево со снижением. Это привело к столкновению вертолета с ледяной поверхностью озера.
    Попытка экипажа вывести вертолет из создавшегося положения привела к возникновению интенсивного левого вращения с развитием правого крена и увеличению угла пикирования. При вращении вертолет столкнулся с ледяной поверхностью озера.
    В результате авиационного происшествия вертолет разрушился, члены экипажа получили травмы различной степени тяжести, пассажиры остались невредимы.
    Причиной аварии явилась ошибка экипажа в технике пилотирования из-за потери пространственного положения при выполнении посадки на заснеженную площадку.
    08.02.04 г. произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8МТ. Полет выполнялся днем, в простых метеоусловиях. После пересечения горного хребта командир экипажа на высоте 2350 м перевел вертолет на снижение с вертикальной скоростью 8 м/с с целью выполнения посадки на заданную площадку (барометрическая высота 950 м). При пролете площадки на высоте 100-150 м командир экипажа определил направление ветра (210-220) и принял решение на построение захода левым разворотом и выполнение посадки.
    На удалении 100-120 метров от места посадки вертолет оказался в расщелине шириной 200 м. Командир экипажа плавно увеличил общий шаг НВ до 10. При переходе на режим осевой обдувки НВ вертолет вышел из расщелины, при этом порывом ветра его отбросило вниз. Командир экипажа инстинктивно парировал просадку вертолета увеличением общего шага НВ, что привело к падению оборотов до 89,5 % и способствовало дальнейшему снижению вертолета. Командир экипажа принял решение об уходе на 2-й круг и уменьшил общий шаг НВ до 5, для восстановления оборотов НВ.
    Однако данные действия не позволили предотвратить столкновение с землей. Столкновение произошло на скорости 50 км/час при угле тангажа на пикирование 13 и крена вправо 27. В результате столкновения подломилась передняя стойка шасси. Командир экипажа прекратил выполнение задания и выполнил перелет на аэродром вылета, где произвел посадку на специально подготовленную площадку.
    Причиной авиационного события явилась ошибка командира экипажа в технике .пилотирования при заходе на посадку на высокогорную площадку при высокой турбулентности атмосферы.
    16.02.04 г. произошел инцидент с самолетом Ан-26.
    После запуска двигателей, командир экипажа преждевременно закрыл створку воздухозаборника РУ-19А-300, в результате чего произошло резкое возрастание температуры ее выходящих газов, при этом сработали звуковая и световая сигнализации:
    "Пожар РУ-19", а также первая очередь пожаротушения.
    По команде инструктора старший бортовой техник выключил РУ-19А-300 и основные двигатели. При осмотре ВС было обнаружено повреждение створки воздухозаборника ВСУ РУ-19А-300: оплавление электрожгутов и резинотехнических изделий, при проворачивании ротора турбокомпрессора ВСУ были выявлены нехарактерные шумы, что послужило причиной досрочного снятия ВСУ с эксплуатации.
    Причиной инцидента стали неправильные действия командира экипажа по управлению створками воздухозаборника РУ-19А-300.