МИНИСТЕРСТВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
ПРИКАЗ
16 января 1990г. |
№ 12 |
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ИЛ-76
№ 76466 ЦЕНТРА ГА СЭВ
20 октября 1989 г., ночью, в простых метеоусловиях, в процессе выполнения третьего разворота при заходе на посадку на высокогорный аэродром Ленинакан потерпел катастрофу самолет Ил-76 № 76466 Центра ГА СЭВ.
Экипаж в составе КВС - инструктора Моткина В.И., проверяющего - заместителя начальника летно-методического отдела Лопастейского В.Д., штурмана-стажера Корнеенкова А.И., штурмана-инструктора ЛМО Лигновского В.В., бортинженера-инструктора Матейко Н.В., бортрадиста-инструктора Шотина А.В., бортоператоров: Макарова И.М., Лапочкина А.М. и слушателей-пилотов Азимова Т.К и Речкина Е.В. выполнял учебный полет совмещенный с перевозкой 37200 кг груза по маршруту Ульяновск - Ленинакан. На борту находилось 5 сопровождающих.
Взлетная масса и центровка не выходили за пределы, установленные РЛЭ.
При полете в зоне аэродрома Ленинакан в процессе снижения на высоте 3300 м экипаж перешел на связь с диспетчером круга, доложив о выбранной схеме захода (директорный режим) и о наличии информации о давлении на аэродроме посадки (637 мм.рт.ст.). Диспетчер круга сообщил экипажу эшелон перехода 3000 м, уточнил давление аэродрома 636 (Шура-три-Шура) и разрешил дальнейшее снижение к третьему развороту до 1100 м по установленной схеме. Экипаж подтвердил полученную информацию и разрешение на дальнейший заход.
На эшелоне перехода 3000 м экипаж ошибочно установил давление аэродрома на высотомерах 736 мм.рт.ст. вместо фактического 636, что привело к завышению показаний высоты на 1100 м.
Продолжая дальнейшее снижение с выпущенными спойлерами с вертикальной скоростью 10 м/сек, в районе третьего разворота на геометрической высоте 270 м начала срабатывать звуковая сигнализация опасного сближения с землей ("ССОС"), которая сигнализировала в течение 19 секунд. Ошибку в установке давления обнаружил бортинженер за 10 секунд до столкновения и воскликнул "У нас 736 давление". Каких-либо экстренных действий на прекращение снижения экипаж не принял, как этого требует РЛЭ самолета Ил-76.
Самолет столкнулся с землей в полетной конфигурации (спойлеры выпущены, шасси убрано, режим двигателей - малый газ) разрушился и сгорел. Экипаж и находившиеся на борту погибли.
Катастрофа самолета явилась следствием следующих отклонений в действиях экипажа:
- ошибка в установке на барометрических высотомерах левого и правого пилотов давления аэродрома посадки (736 мм.рт.ст. вместо фактического 636 мм.рт.ст.), что привело к завышению показаний высотомеров на 1100 м и снижении самолета ниже безопасной высоты в районе третьего разворота;
- не использования задатчиков радиовысотомеров "Опасная высота" что лишило экипаж дополнительной информации о нарушении заданной высоты полета;
- невыполнения рекомендаций РЛЭ самолета Ил-76 по экстренному переводу самолета в набор высоты при срабатывании "ССОС".
Указанные отклонения вызваны сочетанием следующих факторов:
- на левом пилотском кресле находился КВС-инструктор Моткин В.И, который выполнял полет на горный аэродром Ленинакан впервые. На правом пилотском кресле пилот-слушатель Азимов Т.К., выполнявший первый полет на самолете Ил-76 после окончания теоретического курса обучения. Проверяющий Лопастейский В.Д., являющийся старшим на борту, не обеспечил контроль за работой членов экипажа и не предотвратил их ошибочные действия;
- неудовлетворительное взаимодействие членов экипажа выраженное в невыдерживании горизонтального полета при установке значения давления аэродрома на эшелоне перехода, а также формальное выполнение операций по контрольной карте обязательных проверок;
- недостаточная профессиональная подготовка пилотов по экстренным действиям при срабатывании сигнализации опасного сближения с землей.
Предварительная подготовка к полету была проведена формально, что не позволило закрепить у членов экипажа четкие знания особенностей аэродрома и высот полета, установленных схемой захода на посадку.
Безответственное отношение проверяющего к своим служебным обязанностям явилось результатом отсутствия должного контроля за уровнем методической подготовки и дисциплины командно-летного состава в летно-методическом отделе Центра ГА СЭВ
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальникам управлений, производственных объединений учебных заведений, командиру Отдельного авиаотряда № 235 обстоятельства и причины катастрофы изучить с командно-летным, летным диспетчерским составом службы движения предприятий ГА.
2. Начальникам ГлавУЛС, ГлавУВД МГА:
2.1. до 01.02.90 разработать специальные процедуры взаимного контроля экипажем и диспетчером высоты полета после установки на высотомерах давления аэродрома на эшелоне перехода для горных аэродромов;
2.2. дополнить программы тренировок на тренажерах упражнение с имитацией захода на посадку на горных аэродромах и срабатывание звуковой сигнализации "ССОС";
2.3. до 05.04.90 на Совете по безопасности полетов МГА рассмотреть вопрос о местонахождении проверяющего (пилота) при провозке экипажей воздушных судов и дать определение термина "провозка":
3. Начальнику ГосНИИ ГА:
3.1. рекомендации РЛЭ самолета ИЛ-76Т (ТД), по действиям экипажа при срабатывании "ССОС" на различных этапах полета, привести в соответствие с требованиями п.7.6.15 НПП-ГА-85;
3.2. технологию работы штурмана самолета ИЛ-76Т (ТД) на эшелоне перехода привести в соответствие с имеющимся комплектом высотомеров на его рабочем месте.
4. Отменить пункт 2 приказа начальника Центра ГА СЭВ от 19.12.89 № 418.
5. За слабый контроль методической подготовки командно-летного состава начальнику летно-методического отдела Центра ГА СЭВ Грачеву В.С. объявить строгий выговор.
6. За отсутствие должного контроля по обеспечению безопасности полетов и серьезные недостатки в методической подготовке командно-летного состава начальнику Центра ГА СЭВ Раевскому В.М. строго указать.
7. Согласиться с мерами принятыми в приказе начальника Центра ГА СЭВ от 19.12.89 № 418 к остальным виновным в авиационном происшествии (первому заместителю начальника Центра ГА СЭВ Нагорнюку В.И. заместителю начальника Центра ГА СЭВ Кармадееву Б.А.,. командиру летного отряда Самаркину В.Ф., его заместителям по политчасти Гомичу С.А. и по организации летной работы Бутовичеву Г.С., заместителю командира АЭ Устелемову В.Б. объявлены строгие выговоры, командир АЭ Бойко В.С. освобожден от занимаемой должности сроком на 3 месяца).
8. Самолет Ил-76 № 76466 списать в установленном порядке.
9. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов МГА.
Первый заместитель Министра |
_________ Б.Е. Панюков |