МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ

Москва

О РАССЛЕДОВАНИИ ИНЦИДЕНТА С САМОЛЕТОМ ИЛ-96 RА-96015

    21 декабря 2004 года в аэропорту Шереметьево произошёл инцидент с самолётом Ил-96 RА-96015 ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии". Для расследования инцидента приказываю:
    1. Назначить комиссию в следующем составе:
    - Ю.В. Федюшин - главный специалист Управления инспекции по безопасности полётов ФСНСТ Минтранса России - председатель комиссии;
    - Н.И. Пиунов - начальник отдела расследований инспекции по безопасности полётов ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    - А..И. Волымерец - командир лётного отряда Ил-96-Ил-86 ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    - В.Б. Сысовский - ведущий инженер-инспектор СЛС ЛК ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию):
    - А.А. Бульба - главный специалист ОПРДЭ и КДР ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    - К.В. Урушез - зам. главного инженера АТЦ ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    - М.В. Бочаров - главный специалист инспекции по безопасности полётов ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" (по согласованию);
    - Б.Р. Некрасов - директор дирекции по УВД ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" (по согласованию);
    - Н.Н. Кузнецова - ведущий инженер аэродромной службы ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" (по согласованию).
    2. Расследование провести в соответствии с требованиями Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.98г. № 609.
    3. Предоставить право председателю комиссии привлекать к расследованию специалистов гражданской авиации Российской Федерации по согласованию с руководителями этих предприятий.
    4. По результатам расследования представить отчёт на утверждение.

    

    
         
ОТЧЕТ
по результатам расследования авиационного инцидента,
происшедшего в аэропорту Шереметьево-1 с ВС ИЛ-96-300 № 96015

    
    назначенная приказом Руководителя ФСНСТ Нерадько А.В. от 22.12.04г. № АН-321 ФС с 22.12.04г. по 30.12.04г., провела расследование инцидента с самолётом ИЛ-96-300 № 96015 и ИЛ-86 № 86113, принадлежащих ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии», происшедшего 21.12.04г. в аэропорту и Шереметьево-1.
    

1. Обстоятельства

    
    21.12.04г. экипаж под управлением командира ВС Шерстнева С.В. выполнял на ВС ИЛ-96-300 № 96013, принадлежащем ОАО «Аэрофлот» рейс СУ 723 по маршруту Шереметьево - Хабаровск. На борту находилось 14 членов экипажа и 90 пассажиров. Во время руления на предварительный старт ночью (00.40 МСК) в условиях слабого ливневого снега самолет ИЛ-96-300 № 96015 своей ВЗК (вертикальной законцовкой крыла) столкнулся со стабилизатором ИЛ-86 № 86113, стоявшего без пассажиров на стоянке № 28 терминала Шереметьево-1. При этом, были повреждены ВЗК ИЛ-96-300 № 96015 (подлежит замене) и обе половины стабилизатора самолета ИЛ-86 № 86113 (подлежат замене). Экипаж и пассажиры самолета ИЛ-96-300 №и96015 не пострадали, сигнал «Тревоги» в аэропорту не объявлялся.
    

2. Фактическая информации

    
2.1. Данные об экипаже:

    
КВС - Шерстнев Сергей Владимирович 03.04.1956г.р.

    
    I класс линейного пилота ГА. Образование; высшее Актюбинское ВЛУГА в 1980г. Допущен по минимуму II категории ИКАО посадка 30х50 взлёт 200м. Общий налет 11143ч. ТУ-134 - 7901ч., ИЛ-96-300 - 3242ч. Свидетельство пилота 1 класса 111 № 003622 выдано 02.04.97г. срок действия свидетельства по 26.11.05г. Налет за последний месяц - 40ч. Дата последней проверки 21-23.09.2004г. проверяющий пилот-инструктор ЛО Манец Ю.К., время полета 16ч. 52 мин. общая оценка «Пять». Проверка самолетовождения 25.02.04r. проверяющий штурман-инструктор ЛО Корсаков А.А. налет 10ч. 48мин. общая оценка «Пять». Подготовка к полету проводилась перед вылетом в полном объеме. Отдых перед вылетом 6 суток. Время нахождения на а/д перед вылетом 1,5 часа. Медконтроль осуществлялся в медпункте Шереметьево-1. Бытовые условия хорошие.
    

Второй пилот - Асатрян Геворг Гургенович 16.04.1956г.р.

    
    I класс линейного пилота ГА. Образование: высшее КИИГА в 1986г.; специальное Сасовское ЛУ - 1976. Общий налет 11970 по ДИ 2 4337, ТУ-134 - 7349ч., ИЛ-96-300 - 244ч. Свидетельство пилота 1 класса IT № 009901 выдано 10.12.98г. срок действия свидетельства по 01.04.05г. Налет за последний месяц - 40ч. Дата последней проверки 31-04.11.2004г. проверяющий пилот-инструктор ЛО Спирин А.В. время полета 17ч. 55 мин. общая оценка - «Четыре». Проверка самолетовождения 20.08.04г. проверяющий старший штурман ЛО Денисенко В.Н. налет 9ч. 09мин. общая оценка «Пять». Подготовка к полету проводилась перед вылетом в полном объёме под руководством КВС. Отдых перед вылетом 6 суток. Время нахождения на а/д перед вылетом 1,5 часа. Медконтроль осуществлялся в медпункте Шереметьево-1 за 1час 25мин. Бытовые условия хорошие.
    

Штурман - Вуколов Анатолий Николаевич 17.11.1951г.р.

    
    I класс штурмана ГА. Образование: высшее ОЛАГА в 1977г. Допущен по минимуму II категории ИКАО посадка 30х350 взлет 200м. Общий налет 13643 на ВС ИЛ-96-300 - 3810ч. Свидетельство штурмана I класса IШ № 002407 выдано 17.11.97г. срок действия свидетельства по 02.03.05г. Налет за последний месяц - 17ч. Дата последней проверки 06.09.2004г. проверяющий штурман-инструктор ЛО Корсаков А.А. время полета 11ч. 30 мин. общая оценка - «Пять». Подготовка к полёту проводилась перед вылетом в полном объёме. Отдых перед вылетом 7 суток. Время нахождения на а/д перед вылетом 1,5 часа. Медконтроль осуществлялся в медпункте Шеремечьево-1 за 1час 25мин. Бытовые условия хорошие.
    

Бортинженер - Дунаев Виталий Венедиктович 08.04.1947г.р.

    
    I класс бортинженера ГА. Образование: Высшее КИИГА в 1970г. Допущен по минимуму II категории ИКАО посадка 30х350 взлет 200м. Общий налёт 13901 на ВС ИЛ-96-300 - 3812ч. Свидетельство бортинженера 1 класса IБИ № 001610 выдано 18.11.97г. срок действия свидетельства по 08.04.05г. Налет за последний месяц - 19ч. 20 мин.
    3. Рассмотрены и проанализированы схемы расстановки ВС маршрутов ?????????? Шереметьево и их соответствие требованиям ????????????
    4. Изучены фотографии повреждений ВС ИЛ-96-300 № 86113 и ИЛ-86 № 86113 и их соответствие составленным тех/актам на повреждение данных ВС.
    5. Рассмотрены докладные членов экипажей ВС ИЛ-96-300 № 96015 и ИЛ-86 № 86113.
    6. Рассмотрены докладные дежурного ГВ и СС аэропорта Шереметьево, Рожкова О.А., диспетчера ДПР ОАО «МАШ» Кантемирова Д.В., РП Виноградова А.Н. - ОАО «МАШ» и ИТС ОАО «Аэрофлот» инженера цеха № 4 Захарова С.В. и авиатехника № 4 Калита Г.С.
    7. Рассмотрены задания на полет и данные на членов экипажа ВС ИЛ-96-300 № 96015 за 21.12.04г.
    8. Проведены контрольные замеры расстояний и размеров по маршруту руления ВС ИЛ-96 № 96015 от осевой разметки РД до границ зоны обслуживания, сами зоны обслуживания и радиальные размеры при выруливания ВС со стоянки 33.
    9. Проведены контрольные замеры освещенности РД, MC и маршрута руления на предмет их соответствия требованиям Приложения 8 Авиационных правил от 05.07.94г. № 48 - «Сертификация оборудования аэродромов».
    10. Изучена и проверена по месту события расшифровка показаний ЛЛП (локатора летного поля) «Астра».
    11. Получена информация от ЦУП, АТЦ и КНОИ ОАО «Аэрофлот» о том, что ВС ИЛ-86 № 86113 не перемещалось с места стоянки № 28 не стояло в плане полетов и не предназначалось для коммерческого обслуживания с момента его заруливания 19.12.04г. до момента повреждения 21.12.04г.
    12. Получен ответ от начальника инспекции по БИ ОАО «МАШ» Федорова B.C. о причинах уборки ВС ИЛ-86 № 86113 с места происшествия через 2,5 часа и постановки на эту стоянку ВС ИЛ-86 № 86124.
    

3. Анализ

    
    21.12.04г. экипаж под управлением командира ВС Шерстнева С.В. на ВС ИЛ-96-300 № 96015, принадлежащем ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии» должен был выполнить рейс СУ-723 по маршруту Шереметьево - Хабаровск. На борту ВС находилось 90 пассажиров и 14 членов экипажа, взлетная масса составляла 216,3 тонны, а центровка 26,53% САХ, что не выходило за пределы ограничении РЛЭ данного типа ВС.
    Предварительная и предполетная подготовка экипажа были проведены и полном объеме. Вылет по расписанию должен был произойти в 00.20 МСК. замечаний по работе систем и оборудования самолета не было. Самолет стоял на стоянке № 33 Терминала-1 аэропорта Шереметьево. Каких-либо ограничений по АИПу (раздел - Специальные процедуры») и документам аэронавигационной информации но выруливанию с этой стоянки самолетов ИЛ-96-300 - не было.
    Погода по информации ATIS «Foestrot» на момент события была следующей: ветер 180 - 3 м/сек; видимость - 10 км; облачность - значительная - 640м; тнв = -2°, точка росы =-2°; Р = 743 мм.рт.ст. - б/изм. В 00.25 экипаж приступил к запуску двигателей ???????????????????????????? на выруливание к рабочей ВПП 07 лев. Диспетчер руления Кантемиров Д.В. разрешил выруливать в лево, через 7 РД к ВПП 07 лев., предупредив экипаж, что на РД скользко. Несмотря на моросящие осадки и минусовую температуру осевая линия рулежной дорожки, по заявлению экипажа, просматривалась хорошо и затруднений в выдерживании направления руления у экипажа не было. Руление осуществлялось по осевой линии, поэтому самолеты, находящиеся на стоянках не воспринимались экипажем, как препятствия при рулении. Практически перед разворотом на РД № 7 в кабину экипажа постучал бригадир бортпроводников и сказал, что правой плоскостью зацепили другой стоящий на стоянке самолет. Командир ВС дал команду бортинженеру проверить сообщение бортпроводника и прекратил руление. Запись внутрикабинных переговоров между членами экипажа в это время подтверждает, что экипаж не распознал момент столкновения с другим ВС, а лишь почувствовал боковое скольжение колес передней опоры шасси, приняв его за попадание на пятно льда на поверхности РД, о чем предупреждал диспетчер. Это соответствует и данным расшифровки СОК -  какого либо значительного изменения перегрузки Nz, Nx и магнитного курса на этом участке руления не зафиксировано. Вернувшийся бортинженер доложил, что законцовка правой плоскости действительно повреждена. Хотя видно все очень плохо, либо посторонний предмет в ней, либо снег. Командир ВС доложил о проблемах на самолете диспетчеру руления, который в ответ подтвердил, что и он получил сообщение о повреждении другого ВС. После этого экипаж прекратил выполнение полетного задания и, по указанию диспетчера, зарулил на стоянку. Поврежденным оказался самолет ИЛ-86 № 86113, который находился там с 19.12.04г. и стоял в плане на 21.12.04г. на 08.45 минут утра. Ранее 19.12.04г. это ВС прибыло рейсом № 344 из аэропорта Шарм-Эль-Шейх. Посадка ВС ИЛ-86 № 86113 в аэропорту Шереметьево была в 01.20 МСК. Командир экипажа - Емшанов А.В. По заявлению экипажа руление на стоянку № 28 по МРД и РД № 7 осуществлялось за машиной сопровождения. Заруливание на стоянку № 28 выполнялось экипажем строго по указанию дежурного ГВ и СС, поэтому никаких сомнений в том, что самолет мог быть поставлен на стоянку не по разметкам маркировки, у экипажа ВС (КВС Емшанов Л.В.) не было. Послеполетный осмотр ВС производился в ночных условиях, при этом поверхность стоянки была покрыта слякотью и пятнами снега. По заявлению дежурного ГВ и СС Рожкова О.А. (водителя машины сопровождения) - ВС ИЛ-86 № 86113 было поставлено по разметке и до окончания смены (08.30 мин.) со стороны диспетчера руления никаких претензий в его адрес не поступало. При опросе членами комиссии Рожков О.Л. сообщил, что заводил ВС по разметке, желтая линия и знак «Т» были видны хорошо. Экипаж выполнял все команды и претензий к экипажу по установке самолета у него - нет. После установки самолета ИЛ-86 № 86113 на стоянку № 28 диспетчер Рожков О.А. сел в машину и подъехал к стоянке № 28 со стороны стоянки № 27 к передней ноге шасси самолета, чтобы убедиться в правильности постановки ВС ИЛ-86 № 86113. Эти показания значительно отличаются от фактических данных, которые были представлены в комиссию по расследованию прибывшими на место авиационного события представителями инспекции аэропорта «МАШ» Колмыковым и ОАО «Аэрофлот» Давыдкиным. По составленным на месте авиационного события крокам самолет ИЛ-86 № 86113 не дорулил, а точнее был поставлен дежурным ГВ и СС Рожковым, - за 4.6м до места остановки носовой стойки, таким образом хвостовая часть самолета, в том числе и его стабилизатор выходили на 0,7 метра за зону обслуживания ВС. При этом необходимо отметить, что на момент события шел мокрый снег и если осевая линия еще могла просматриваться с земли или из салона автомашины, то границы остановки носовой стойки или положения носовой части фюзеляжа определить фактически было невозможно, так как никакой иной маркировки, кроме буквы (знака) «Т», которые находились под снегом не было. Именно поэтому, ни диспетчер машины сопровождения, ни экипаж после выхода из самолета, не смогли определить того, что самолет был установлен не по разметке. Этот фактор является основным в расследовании данного авиационного события, а его правильность подтверждается тем, что в последующие двое суток до столкновения двух воздушных судов никто так и не обратил внимание на то, что ВС ИЛ-86 № 86113 стоит вне пределов зоны обслуживания и если бы не произошло его повреждение ВС ИЛ-96-300 № 96015 в момент его выруливания на РД - № 7, то так бы и осталось незамеченным. Здесь необходимо отмстить два момента. Первый это то, что РЭГА РФ-94 разрабатывалось в то время, когда в России ВС с таким размахом крыла (60,1м) еще не существовало, а поэтому все размеры зон обслуживания, их расстояний от РД, радиальных размеров и так далее, соответствовали типу самолета с размахом крыла не более ИЛ-86. В связи с этим, по мнению членов комиссии, «Инструкция но производству полетов аэропорта Шереметьево» имеет недостатки, которые стали сопутствующей причиной данного события, так как в ней нет однозначного толкования ограничений по эксплуатации ВС ИЛ-96-300 на Терминале-1 Шереметьево. Об этом будет сказано в разделе «Недостатки» данного отчета комиссии по расследованию. Вторым моментом является то, что существующий на сегодняшний день способ определения остановки ВС на месте стоянки по нанесенной на земле букве «Т» практически не позволяет в зимних условиях, когда стоянка занесена снегом, ни дежурному машины сопровождения, ни экипажу - поставить ВС с необходимой степенью точности. Нужны другие, более точные способы определения установки ВС точно по разметке и в пределах зоны обслуживания. Эти предложения изложены членами комиссии в разделе «Рекомендации».
    

4. Заключение

    
    Причиной инцидента с ВС ИЛ-96-300 № 96015 и ИЛ-86 № 86113 явилось взаимное сочетание следующих факторов:
    1. Установка ночью дежурным ГВ СС, в условиях мокрого снега и плохо просматриваемых разметок ВС ИЛ-86 № 86113 на стоянку № 28 с выходом 0,7 метра его стабилизатора за зону обслуживания в сторону рулежной дорожки,
    2. Отсутствие на момент события в аэронавигационных документах и «Инструкции по производству полетов аэропорта Шереметьево» четких рекомендаций как диспетчеру, так и экипажу ВС по схемам и маршрутам руления Терминала-1.
    3. Недостаточный контроль за точностью установки ВС на места стоянки со стороны инспекторских органов и наземных служб ОАО «МАШ» и авиакомпании ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии», и связи с отсутствием в их положениях и должностных инструкциях соответствующих функций и обязанностей.
    Факторы АСОБП - 2 3 3, 2 4 1,3 115, 3 3 4, 521 2, 522 9,5 6,554.
    Данное авиационное событие в соответствии с п. 1.2.2.4 «Правил расследования авиационных происшествии и инцидентов с гражданскими воздушными судами в РФ» (ПРАПИ-98) классифицируется как авиационный инцидент.
    

5. Недостатки обнаруженные комиссией в процессе расследования

    
    1. ВС ИЛ-86 № 86113 было убрано с места события до прибытия членов комиссии по расследованию, что затруднило членам комиссии определение его реального положения ВС на момент столкновения, степень его повреждения, а также возможное перемещение от столкновения с самолетом ИЛ-96-300 № 96015.
    2. Отсутствие в «Инструкции, по производству полетов аэропорта Шереметьево-1», АИП и документах аэронавигационной информации однозначных и понятных ограничений по маршруту руления для конкретных типов воздушных судов, что не дает возможности ДПР и командиру ВС правильно определить, когда и для какого типа ВС наступает данное ограничений.
    3. Маркировка мест стоянок в виде буквы «Т» в зоне обслуживания не дает возможности ни диспетчеру (дежурному) машины сопровождения, ни членам экипажа определить положение самолета на стоянке с достаточной степенью точности в пределах зоны обслуживания, где особенно важно на перроне с острым дефицитом располагаемых площадей.
    4. Неудовлетворительное состояние поверхности перрона и маршрута руления ВС в осенне-зимние периоды времени.
    5. Качество отбора и подготовки персонала для работы дежурным ГВ и СС не обеспечивает их необходимую квалификацию как специалистов, ответственных за сопровождение и установку на стоянки воздушных судов с требуемым уровнем безопасности.
    6. В «Инструкцию по производству полетов аэропорт Шереметьево», без согласования с проектировщиком, внесены изменения в схемы выруливания/заруливания воздушных судов типа ИЛ-96-300 Терминала-1 Шереметьево.
    7. Неправильное определение типа воздушного судна диспетчером руления из-за отсутствия полного обзора с рабочего места за стоянками на летном поле.
    

6. Рекомендации

    
    1. Привести в соответствие с РО ГА РФ-У4 разделы «Инструкции по производству полетов аэропорта Шереметьево» в части ограничений по схемам и маршрутам руления для самолетов ИЛ-96-300.
    2. Рассмотреть целесообразность переподчинения специалистов службы сопровождения Дирекции по УВД ОАО «МАШ».
    3. Пересмотреть критерии отбора и программы подготовки кандидатов для работы дежурными ГВ и СС, с целью обеспечения необходимого уровня квалификации этой категории специалистов.