1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ЗА I КВАРТАЛ 2006 ГОДА
В первом квартале 2006 года с гражданскими воздушными судами произошло 2 авиационных происшествия (катастрофы, в которых погибло 6 человек), 179 инцидентов и 20 повреждений воздушных судов на земле. За аналогичный период 2005 года произошло 3 авиационных происшествия (катастрофы самолетов Ан-2 RA-62597 13.01.05, Ан-24 RA-46489 16.03.05 и авария вертолета Ми-8 RA-22168 12.02.05), 189 инцидентов и 15 повреждений воздушных судов на земле.
Распределение событий по классам ВС приведено в Таблице 1.1.
Распределение авиационных происшествий по территориальным Управлениям Госавианадзора и подконтрольным им эксплуатантам приведено в Таблице 1.2.
Таблица 1.1
Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации
Российской Федерации в I квартале 2006 года
|
|
|
В том числе на: | ||||
КЛАССИФИКАЦИЯ |
ГОДЫ |
ВСЕГО |
САМОЛЕТАХ |
ВЕРТОЛЕТАХ | |||
|
|
|
1-3 класса |
4 класса |
1-2 класса |
3 класса | |
АВИАЦИОННЫЕ |
2006 |
2 |
- |
- |
2 |
- | |
ПРОИСШЕСТВИЯ |
2005 |
3 |
1 |
1 |
1 |
- | |
Катастрофы |
2006 |
2 |
- |
- |
2 |
| |
|
2005 |
2 |
1 |
1 |
- |
- | |
Погибло |
2006 |
6 |
- |
- |
6 |
- | |
|
2005 |
37 |
28 |
9 |
- |
- | |
|
экипаж |
2006 |
2 |
- |
- |
2 |
- |
В том |
|
2005 |
4 |
2 |
2 |
- |
- |
числе: |
пассажиры |
2006 |
4 |
|
- |
4 |
- |
|
|
2005 |
33 |
26 |
7 |
- |
- |
Аварии |
2006 |
- |
- |
- |
- |
- | |
|
2005 |
1 |
- |
- |
1 |
- | |
Списано ВС |
2006 |
2 |
- |
- |
2 |
- | |
|
2005 |
3 |
1 |
1 |
1 |
- | |
ИНЦИДЕНТЫ |
2006 |
179 |
167 |
5 |
5 |
2 | |
|
2005 |
189 |
172 |
4 |
10 |
3 | |
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ |
2006 |
- |
- |
- |
- |
- | |
ПРОИСШЕСТВИЯ |
2005 |
1 |
1 |
- |
- |
- | |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВС |
2006 |
20 |
20 |
- |
- |
- | |
на земле |
2005 |
15 |
13 |
1 |
1 |
- |
Таблица 1.2
Распределение авиационных происшествий по территориальным Управлениям
Госавианадзора и подконтрольным им эксплуатантам
Территориальное управление |
Эксплуатант |
Класс события |
Тип ВС |
Борт № |
Дата |
Жертвы (кат.) |
Архангельское УГАН ФСНСТ |
ОАО "2-й Архангельский объединенный авиаотряд" |
кат. |
Ми-8Т |
RA-24485 |
11.03.06 |
-/1 |
Саха (Якутское) |
ГУП а/к "Полярные авиалинии" |
кат. |
Ми-8Т |
RA-24679 |
28.03.05 |
2/3 |
В настоящее время расследование авиационных происшествий не закончено, но на основании анализа имеющейся информации можно сделать вывод, что все они были связаны с недостатками в работе экипажей воздушных судов (нарушение требований РЛЭ, НПП ГА).
11.03.06 г. в районе аэродрома Варандей (Ненецкий автономный округ) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24485 ОАО "2-й Архангельский объединенный авиаотряд" (Архангельское УГАН).
Выполнялся транспортно-связной полет. Последний пункт вылета - Тобой ЦПС, намеченный пункт посадки - вертолетная посадочная площадка № 2 в районе аэродрома Варандей.
В процессе захода на посадочную площадку в районе а/п Варандей, на удалении 1830 м от намеченного места посадки вертолет, при незначительной поступательной скорости перешел на пикирование до 40 градусов, столкнулся носовой частью фюзеляжа с земной поверхностью, после чего его развернуло на 180 град и опрокинуло на правый борт.
Погиб 1 пассажир, 3 члена экипажа и 15 пассажиров получили травмы различной степени тяжести. Вертолет получил значительные повреждения.
28.03.06 г. в п. Русское Устье (Республика Саха (Якутия)) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-24679 ГУП а/к "Полярные авиалинии" (Саха (Якутское) УГАН).
Экипаж выполнял срочное санзадание. На борту находились 3 члена экипажа и 9 пассажиров. При заходе на посадочную площадку, обозначенную факелами, в процессе выполнения 3 и 4 разворота, на удалении 300 м от площадки, вертолет столкнулся с землей с левым креном и тангажом на пикирование.
В результате происшествия погибло 5 человек, из них 2 члена экипажа, 5 человек госпитализированы с тяжелыми травмами. Вертолет полностью разрушен.
2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА
На самолетах 1-3 класса в течение первого квартала 2006 года произошло 167 инцидентов, авиационных происшествий не было.
Из общего числа инцидентов 23 произошло вследствие нарушений в работе экипажей ВС, 126 явились следствием отказов авиационной техники в полете, 12 произошли из-за недостатков в наземном обеспечении полетов и 6 - столкновение с птицами.
На самолетах 1-3 класса в течение первого квартала 2005 года произошла 1 катастрофа и 172 инцидента.
2.1. Ошибки и нарушения в работе экипажей самолетов 1-3 класса
Инциденты с самолетами 1-3 класса, связанные с недостатками в работе экипажей ВС, по типам событий распределились следующим образом:
выкатывание за пределы ВПП |
5; | |
грубое приземление |
4; | |
полет при погоде хуже минимума |
4; | |
отклонение от летных ограничений |
2; | |
касание земли |
2; | |
столкновение с объектами |
2; | |
повреждение ВС на земле |
2; | |
попадание ВС в зону опасных метеоявлений |
2; | |
потеря радиосвязи |
1. |
Наибольшее количество инцидентов, как и в прошлые годы, было связано с выкатыванием ВС за пределы ВПП.
Значительное количество инцидентов было связано также с грубыми приземлениями и полетами при погоде ниже установленного метеоминимума.
Большую опасность представляли собой такие события, как касание земли элементами конструкции самолета при выполнении посадки.
Так, 02.03.2006 г. в аэропорту Ноябрьск после посадки ВС Ту-154М RA-85808 ОАО авиакомпания "ЮТэйр" на послеполетном осмотре обнаружено повреждение законцовки правого полукрыла. По предварительным данным, в предыдущем полете 26.02.2006 года при заходе на посадку в аэропорту Самара в сложных метеоусловиях экипаж допустил уклонение влево от посадочного курса и при уходе на второй круг с креном 13,5 градусов (в течение 2х сек.) допустил касание правой законцовкой крыла снежного бруствера.
04.03.2006 г. экипаж самолета Ту-154Б-2 RA-85495 ЗАО "Карат" в аэропорту Новый Уренгой при заходе на посадку допустил касание колесами тележек основных стоек шасси заснеженной поверхности земли на расстоянии около 140 метров от торца ВПП. При этом были сбиты стойки с круговыми и прожекторными огнями 4-ой линии огней приближения на расстоянии 120 метров от торца ВПП, а также прожекторный огонь 3-ей линии огней приближения на расстоянии 90 метров от торца ВПП.
Посадка ВС на ВПП произведена с повышенным значением перегрузки 2,33 ед. (после обработки 1,86 ед.). По предварительным данным, на конечном этапе захода на посадку в автоматическом режиме при отключении на Н-60 м АБСУ самолет "ушел" под глиссаду.
Подобные факты свидетельствуют о недостаточной подготовке экипажей к полетам, отсутствии четкого взаимодействия членов экипажа при заходе на посадку.
2.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1-3 класса
С отказами авиационной техники в полете в первом квартале 2006 года было связано 126 инцидентов. Распределение по типам ВС и видам отказов показано в таблице 2.1.
Таблица 2.1
Распределение инцидентов на самолетах
1-3 класса по типам ВС и видам отказов
|
Все- |
Ан- |
Ил- |
Ил- |
Ил- |
Ил- |
Ту- |
Ту- |
Ту- |
А- |
В- |
В- |
В- |
DC- |
Ан- |
Ту- |
Як- |
В- |
Ан- |
Ан- |
Як- |
отказ/неисправность систем ВС |
50 |
1 |
2 |
1 |
1 |
1 |
11 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
5 |
0 |
1 |
7 |
1 |
7 |
6 |
1 |
4 |
система кондиционирования |
6 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
2 |
1 |
|
1 |
связное оборудование |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
электрическая система |
1 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бытовое и аварийно-спас. оборудование |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
противопожарное оборудование |
1 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
система управления ВС |
10 |
|
|
|
|
1 |
6 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
гидравлическая система |
6 |
|
|
1 |
|
|
1 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
ПНО |
6 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
3 |
|
|
ВСУ |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
1 |
воздушные винты |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
р/аппаратура самолетовождения |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
радиоап. опознавания/ответа |
11 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
1 |
1 |
|
1 |
2 |
бортовая ЭВМ |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
отказ/неисправность шасси |
36 |
0 |
1 |
1 |
1 |
1 |
5 |
1 |
2 |
3 |
1 |
1 |
2 |
0 |
0 |
5 |
2 |
7 |
2 |
0 |
1 |
основная опора и створки |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
передняя опора и створки |
2 |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
система уборки/выпуска шасси |
23 |
|
1 |
1 |
1 |
1 |
5 |
|
2 |
2 |
1 |
1 |
1 |
|
|
3 |
1 |
2 |
1 |
|
|
колеса и тормоза |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
система упр. движением на земле |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
4 |
|
|
|
указатели положения шасси |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
1 |
|
|
|
отказ/неисправность двигателя (реактив.) |
33 |
0 |
0 |
0 |
3 |
3 |
10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
4 |
0 |
6 |
3 |
0 |
1 |
1 |
1 |
конструкция ГТД |
17 |
|
|
|
3 |
2 |
5 |
|
|
|
|
1 |
|
1 |
|
3 |
1 |
|
1 |
|
|
топливная система ДВ |
2 |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
система отбора воздуха |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
система управления двигателем |
2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
приборы контроля двигателя |
1 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
система выхлопа |
2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
масляная система |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
разрушение/повреждение планера |
7 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
двери, люки, створки |
2 |
1 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оперение |
1 |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фонарь, окна |
2 |
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
крыло |
2 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наибольшее количество отказов, как и в предыдущие годы, произошло из-за неисправности систем воздушных судов, а также шасси и двигателей.
Из общего числа инцидентов, связанных с отказами авиационной техники, 22 произошли вследствие конструктивно-производственных недостатков, 1 явился следствием некачественного ремонта и 2 произошли из-за недостатков в работе инженерно-авиационной службы.
Расследование остальных инцидентов продолжается, отказавшие агрегаты находятся на исследовании.
3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4 КЛАССА
За период январь-март 2006 года на самолетах 4-го класса произошло 5 инцидентов, авиационных происшествий не было. За аналогичный период предыдущего года на самолетах 4 класса произошла одна катастрофа и 4 инцидента.
Из общего числа инцидентов 3 произошло на самолетах Ан-38 и 2 на самолетах Ан-2. Один инцидент с самолетом Ан-38 произошел вследствие отказа радиотехнических средств аэродрома Айхал (экипаж произвел посадку на запасной аэродром Полярный), остальные инциденты были связаны с отказами авиационной техники в полете, их расследование продолжается.
4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ
С вертолетами за отчетный период произошло 2 катастрофы, описание которых 4 приведено выше, и 7 инцидентов. Один инцидент произошел вследствие столкновения птицы с лопастью несущего винта, остальные явились следствием отказов авиационной техники в полете.
В 2005 году за первый квартал произошла 1 авария (вертолет Ми-8 RA-22168 ОАО а/к "ЮТэйр") и 13 инцидентов.
5. БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД.
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
Вследствие недостатков в наземном обеспечении полетов в первом квартале 2006 года произошло 14 инцидентов и 19 повреждений воздушных судов на земле.
За аналогичный период 2005 года с недостатками в наземном обеспечении было связано 13 инцидентов и 11 повреждений воздушных судов на земле (из них одно повреждение ВС явилось следствием воздействия штормового ветра) и одно чрезвычайное происшествие.
Распределение событий, связанных с недостатками в наземном обеспечении полетов по службам приведено в таблице 5.1.
Таблица 5.1
Распределение событий, связанных с
наземным обеспечением полетов
|
инциденты |
ПВС | |
персонал УВД |
5 |
| |
персонал ИАС |
3 |
8 | |
персонал службы СТ и АМ |
2 |
10 | |
персонал аэродромной службы |
2 |
| |
персонал АМСГ |
1 |
| |
персонал БЭРТОС |
1 |
| |
персонал службы ГСМ |
|
1 | |
персонал других служб ГА |
|
2 |
Из числа инцидентов, связанных с недостатками в работе службы УВД 4 произошли вследствие нарушений правил эшелонирования и 1 явился следствием невыполнения диспетчером старта технологии работы диспетчера СДП, что выразилось в ошибочной выдаче разрешения на производство посадки на занятую ВПП.
Остальные инциденты и повреждения воздушных судов на земле произошли вследствие нарушений правил буксировки и движения автотранспорта в зоне обслуживания воздушных судов.
Информация о наиболее характерных инцидентах с гражданскими воздушными судами Российской Федерации, происшедших в первом квартале 2006 года приведена в приложении к информации о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации в первом квартале 2006 года.
Начальник отдела анализа |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ
К ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ
ПОЛЕТОВ С ГРАЖДАНСКИМИ ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПЕРВОМ КВАРТАЛЕ 2006 ГОДА
В настоящем приложении приводится информация о наиболее характерных инцидентах, происшедших в течение первого квартала 2006 года с гражданскими воздушными судами Российской Федерации.
2. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 1-3 КЛАССА
Недостатки в работе экипажей ВС
20.01.06 г. в а/п Хатанга произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65057 ООО "Авиакомпания "Заполярье" (Красноярское УГАН).
Снижение и заход на посадку до пролета БПРМ выполнялись без отклонений. Штурманом экипаж был предупрежден о возможном сдвиге ветра на посадке. Экипаж определил при предпосадочной подготовке скорость планирования по глиссаде 290 км/час (по РЛЭ для данной полетной массы скорость 270 км/час + 10-15 км/час при сдвиге ветра). При полете по глиссаде средняя вертикальная скорость составила 3,9 м/сек при расчетной 4 м/сек, скорость полета по глиссаде 293 км/час. После начала срабатывания маркера БПРМ (за 2 сек до пролета БПРМ) незначительно был отклонен руль высоты на кабрирование с -2° до -5° с увеличением режима работы двигателей на 3%. При этом приборная скорость увеличилась с 293 км/час до 300 км/час. После пролета БПРМ на высоте 49 метров относительно порога ВПП и скорости 300 км/час руль высоты был незначительно отклонен на пикирование без изменения параметров работы двигателей. В результате этого произошло плавное увеличение приборной скорости до 304 км/час. Через 3 сек после пролета БПРМ (окончание срабатывания маркера) было произведено отклонение руля высоты на пикирование (с -4° до -1°) без изменения параметров работы двигателей, скорость при этом увеличилась до 311 км/час. На высоте 30-35 метров экипаж произвел уменьшение режима работы двигателей без изменения установленного угла тангажа, однако скорость продолжала нарастать и достигла величины 315 км/час. На высоте начала выравнивания 14 метров (рекомендованная РЛЭ 6-4 метра) произошло увеличение угла тангажа за счет созданного рулем высоты момента на кабрирование. Скорость начала постепенно уменьшаться. Средняя вертикальная скорость с момента пролета БПРМ и до начала выравнивания составила 3,9 м/сек, а за 3 секунды до начала выравнивания составила около 5 м/сек. С момента пролета ДПРМ и до подхода к БПРМ экипажем выдерживался подобранный гиромагнитный курс от 50 до 53 градусов. За 3 секунды до пролета БПРМ экипаж увеличил гиромагнитный курс и БПРМ прошел с курсом 57 градусов. Далее выдерживался постоянный гиромагнитный курс 57 при посадочном 58 градусов в течение 10 секунд. Это привело к уходу воздушного судна с посадочного курса вправо. После информации второго пилота: "На фонари идем", экипаж уменьшил гиромагнитный курс до 54 градусов с которым и произошло приземление самолета на удалении 1168 метров от входного торца ВПП. Оставшейся длины ВПП 1538 метров при данном коэффициенте сцепления не хватило для остановки ВС на ВПП.
Причиной выкатывания самолета после посадки за пределы ВПП на концевую полосу торможения явилось сочетание следующих факторов:
- выполнение экипажем полета по глиссаде после пролета БПРМ на скорости, превышающей рекомендованную РЛЭ Ту-134 на 30 км/час;
- невыполнение п. 3.7.1 "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134" вторым пилотом (отсутствие информации о превышении скорости полета по глиссаде до пролета БПРМ на величину более 10 км/час);
- несоблюдение КВС требований п.7.6.15 НПП ГА-85 (уход на второй круг, если расчет на посадку не обеспечивает безопасность ее выполнения).
07.02.06 г. в а/п Пулково произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65093 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН).
При расшифровке средств полетной информации УРАПИ АТБ ФГУАП "Пулково" была выявлена перегрузка на посадке ny=2.4, воздействие на конструкцию планера ny=2.15.
Заход на посадку и посадку выполнял второй пилот по указанию КВС, что было оговорено на предпосадочной подготовке.
В начале выравнивания позднее отклонение РВ на кабрирование из-за неучета передней центровки вторым пилотом совпало по времени с моментом приземления ВС. Из-за позднего отклонения РВ самолет приземлился с Vy=3м/с и nу=2.4 ед. КВС не успел исправить ошибку второго пилота и взять управление на себя из-за скоротечности события.
Причинами грубого приземления явились:
- позднее начало выравнивания ВС вторым пилотом;
- несвоевременное вмешательство КВС в управление ВС для исправления ошибки на посадке.
18.02.06 г. в а/п Анапа произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65043 ЗАО "Аэрофлот-НОРД" (Архангельское УГАН).
При выполнении посадки на самолёте Ту-134А экипажем была допущена вертикальная перегрузка пу=2,5 (в пересчёте 2,13), что квалифицируется как грубая посадка.
Активное пилотирование осуществлял командир ВС, контролирующее - второй пилот. На предпосадочной прямой наблюдались болтанка до умеренной и сдвиг ветра. Расчётная скорость планирования на глиссаде для посадочной массы 40500 кг при наличии бокового ветра и болтанки составляла 290 км/час. По объяснениям экипажа из-за турбулентности скорость выдерживалась 290-300 км/час, а режим работы двигателей для удержания заданной скорости экипажем применялся от 86 до 88% КВД. Наличие сильного сноса вправо на предпосадочной прямой (от +10° до +17°) затрудняло определение момента выравнивания с места командира ВС в выше указанных условиях из-за конструктивных особенностей кабины экипажа. Начиная с высоты 10 метров КВС осуществлял значительные отклонения штурвала от +10° до -10°, что привело к колебанию ВС по тангажу от 2,16° до 0,85°. Порывистый боковой ветер затруднял пилотирование самолёта. При подходе к высоте 3 метра КВС, пытаясь приземлиться у посадочных знаков, несоразмерно отдал штурвал от себя на угол - 10°, что привело к быстрому снижению ВС. Дальнейшее запоздалое взятие штурвала на себя не было эффективным для исправления ошибки, т.к. не погасило вертикальной скорости снижения, а увеличение тангажа привело к возрастанию скорости сближения основных стоек шасси с землей в момент касания. Комиссия считает, что в результате сочетания указанных причин и обстоятельств была допущена ошибка в технике пилотирования, что привело к грубой посадке ВС с пу=2,13 на основные стойки шасси.
18.02.06 г. в а/п Пермь (Б. Савино) произошел инцидент с самолетом Ту-154Б RA-85450 ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское УГАН).
Снижение и заход на посадку проходил в соответствии с РЛЭ Ту-154Б и методикой визуального захода.
В процессе разворота на посадочный курс командиром ВС был превышен крен 15гр. с загоранием табло "Крен правый велик", о чем вторым пилотом было сообщено по СПУ. Крен в процессе доворота доходил до 29 градусов на высоте менее 150 метров. После выхода из четвертого разворота на посадочный курс КВС, оценив положение ВС как непосадочное, принял решение об уходе на второй круг и повторном заходе.
В результате анализа материалов расследования, имеющихся в распоряжении комиссии, превышение допустимого угла крена от 16 до 29 градусов в течение 17 секунд в диапазоне высот 145-86 метров стало возможным в результате следующих обстоятельств:
- выход к четвертому развороту на удалении менее рекомендованного;
- неучет КВС попутной составляющей ветра на линии приближения к точке начала разворота на МКпос;
- негативное влияние белизны подстилающей поверхности вследствие ослепляющего эффекта отраженных солнечных лучей;
- недостаточный контроль КВС угла крена на высоте ниже 150 метров;
- запоздалая реакция КВС на предупреждение второго пилота о предельной величине крена на высоте менее 150 метров;
- стремление КВС не выйти за ограничительные пеленги зоны визуального маневрирования.
Причиной авиационного инцидента явилось превышение допустимой величины крена на высоте менее 150 метров согласно п. 2.7.2 (3) РЛЭ Ту-154Б, произошедшее вследствие:
- недостаточного контроля со стороны КВС параметров МК, крена, Нпол. при выполнении визуального захода на посадку;
- не учета попутной составляющей ветра к четвертому развороту;
- слабого взаимодействия в экипаже, выразившегося в неучете КВС предупреждений и рекомендаций членов экипажа.
04.03.06 г. в а/п Душанбе произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85768 ГУАП "Оренбургские АЛ" (Приволжское УГАН).
Заход на посадку производился по курсоглиссадной системе в директорном режиме с МК=86 град выше установленной глиссады снижения на повышенной скорости, равной 285-291 км/час, что превышало на 20-25 км/час рекомендованную РЛЭ для посадочной массы 79,6 т с закрылками, отклоненными на 36 град, что подтверждается пролетом ДПРМ и БПРМ выше установленных значений на 54 м и 19 м соответственно, малым режимом работы двигателей 75-82% в посадочной конфигурации ВС. Время полета от БПРМ до высоты 3м составило 16 секунд, а пройденное расстояние с учетом попутной составляющей 4 м/сек и приборной скоростью 291 км/час составило 1408 м (по схеме а/п Душанбе расстояние от БПРМ до торца ВПП - 1050 м). режим работы двигателей с 80% до малого газа был установлен на высоте 5 м. Приземление произошло на скорости 267 км/час с вертикальной перегрузкой 1,1 ед. через 11 сек после занятия высоты 3м с перелетом от торца ВПП 1287 метров. Включение реверса тяги двигателей произведено после приземления через 4 секунды на скорости 259 км/час. Командир ВС, предупредив экипаж, на скорости 220км/час приступил к торможению. Реверс тяги двигателей использовался в течение 13 сек до скорости 151 км/час, а через 11 сек на скорости 108 км/час реверс включен повторно и выключен только после остановки ВС.
Самолет выкатился передней опорой шасси за пределы ИВПП на 14,5 м, колеса основных опор шасси остались на ИВПП.
Запоздалые действия КВС (использование реверса тяги двигателей до полной остановки ВС) не смогли предотвратить выкатывание из-за малого остатка длины ИВПП.
Причиной выкатывания самолета за пределы ИВПП явилось невыполнение экипажем установленных стандартных эксплуатационных процедур при заходе на посадку:
- необоснованное завышение скорости снижения на глиссаде (на 20-25 км/час выше рекомендованной РЛЭ для массы 79,6 тонн с закрылками на 36 град);
- выполнение захода на посадку выше установленной глиссады с нарушением высоты пролета ДПРМ и БПРМ;
- непринятие пилотом-инструктором решения об уходе на второй круг при отклонениях от установленных ограничений по глиссаде и расчете на посадку, не обеспечивающем безопасность ее выполнения;
- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже при заходе на посадку;
- неэффективное использование реверса тяги двигателей и тормозов на пробеге.
18.03.06 г. в а/п Сыктывкар произошел инцидент с самолетом Ту-134А-3 RA-65607 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
Предпосадочная подготовка экипажа проводилась командиром ВС перед началом снижения. На предпосадочной подготовке были оговорены условия захода на посадку, в соответствии с которыми пилотирование ВС выполнял второй пилот.
Скорость полёта по глиссаде выдерживалась в пределах 280 км/час, данное значение приборной скорости обеспечивало необходимую и достаточную устойчивость и управляемость ВС при полёте по глиссаде в данных условиях и выдерживание средней вертикальной скорости снижения 4 м/сек. При подходе к БПРМ приборная скорость увеличилась до 287 км/час.
При пролете БПРМ, командир ВС без доклада, предусмотренного "Инструкцией по взаимодействию и технологией работы экипажа..." и РЛЭ самолета Ту-134А (Б), установил режим работы двигателей 79-80 %, близкий к порогу срабатывания механизации компрессора двигателя. После этого приборная скорость начала медленно снижаться. После пролета БПРМ и принятия командиром ВС решения о посадке, второй пилот визуально оценил и скорректировал движение ВС отклонением штурвала "от себя" несколько увеличив вертикальную скорость снижения. В соответствии с данными ПИ и объяснениями КВС и членов экипажа, на высоте 25 метров КВС без доклада по СПУ, предусмотренного технологией работы экипажа и РЛЭ самолета Ту-134А (Б), вмешался в управление и кратковременно, на 1,5 секунды увеличил отклонение руля высоты на кабрирование с -4 до -7 градусов с целью уменьшить повышенную, на его взгляд, вертикальную скорость снижения ВС. В это же время произошла перекладка механизации компрессора левого двигателя (ВНА-10), что привело к снижению мощности и тяги двигателей, на что экипаж не обратил внимания. Скорость полета в это время продолжала снижаться при неизменном положении РУД и достигла значения 273 км/час. За 4 секунды до посадки на высоте 12 метров, экипаж отклонил руль высоты на кабрирование с -4 до -8.5 градусов, а за 3 секунды начал увеличивать режим работы двигателей с 78 % до 83 %. За 1 секунду до приземления руль высоты был отклонен на кабрирование до -11 градусов. Из-за увеличения угла тангажа до 5,03 градусов при выравнивании и повышения лобового сопротивления скорость ВС продолжала снижаться и, к моменту приземления, достигла 262 км/час. Увеличение режима работы двигателей за 3 секунды до приземления было запоздалым и не дало ожидаемого эффекта. Воздушное судно произвело грубое приземление с перегрузкой 2,22 единицы.
Причиной грубого приземления ВС явились следующие факторы:
- нарушение КВС и вторым пилотом на завершающем этапе захода на посадку требований "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа", вследствие чего был утерян контроль за режимом работы двигателей и скоростью полета, что и привело к потере инерции ВС и грубому приземлению;
- создание экипажем дополнительной перегрузки за счет резкого отклонения руля высоты до -11 градусов за 1сек. до приземления;
- недостаточный контроль экипажа за работой силовых установок при их эксплуатации на неустойчивых режимах работы 77-81.5 %.
Отказы авиационной техники в полете
09.01.06 г. в а/п Челябинск произошел инцидент с самолетом Як-42Д RA-42413 ЗАО а/к "Карат" (Татарское УГАН).
В процессе разбега после вывода двигателей на взлетный режим загорелось табло "Помпаж" средней СУ. Действуя согласно РЛЭ Як-42, экипаж перевел РУДы двигателей на малый газ, прекратил разбег и зарулил на место стоянки. Техническая подкомиссия, на основании характера проявления неисправности двигателя Д-36 (средняя СУ) и выполненных на нем работ, установила подклинивание нижнего правого клапана перепуска воздуха компрессора высокого давления (КПВ КПД), приведшее к помпажу двигателя при выходе его на взлетный режим, сопровождающееся падением оборотов компрессоров и ростом температуры выходящих газов с загоранием табло "Помпаж".
Причиной помпажа двигателя Д-36 (средней СУ) явился отказ в работе КПВ КВД №3314-3 вследствие подклинивания тарелки клапана в промежуточном положении. КПН.
09.01.06 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGYP ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское УГАН).
При взлете из аэропорта Домодедово у самолета не убрались стойки шасси. Экипажу не удалось перевести ручку уборки-выпуска шасси в убранное положение. В соответствии с требованиями РЛЭ и QRU (руководство для особых случаев полета), КВС принял решение о возврате на аэродром вылета.
Причиной не уборки стоек шасси явилось невозможность перекладки ручки "уборка-выпуск" в положение "уборка", т.к. электрическая схема включения рукоятки шасси в положение "UP-вверх" оказалась обесточенной (разорванной). В этом случае, с помощью электромагнита "2 GA" происходит электромеханическая фиксация ручки перевода шасси в положение "DOWN-вниз". По выявлению причины неоткрытия электрического замка-фиксатора ручки был протестирован блок "Proximity detector control unit" согласно TSM 32-61-00. По результатам тестирования блок "Proximity detector control unit" выдал два кода 4 и 10, свидетельствующие: по коду 4 - о неисправности датчика положения правой тележки шасси системы № 1; по коду 10 - о неисправности датчика положения правой тележки шасси системы № 2.
В процессе осмотра электропроводки и электрических разъемов системы № 1 и системы № 2 в ШР 1777VC системы №2 левой основной стойки шасси обнаружено пониженное сопротивление изоляции - менее 1М0м.
Невозможность перекладки ручки "уборки-выпуска" в положение "уборка" произошло из-за не открытия электрического замка-фиксатора ручки. Не открытие замка явилось следствием попадания влаги в ШР датчиков положения левой и правой тележек.
10.01.06 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом А-310 F-OGYQ ОАО а/к "Сибирь" (ФСНСТ МТ РФ).
Во время захода на посадку в аэропорту Домодедово, при выпуске шасси не погасло красное табло "UNLOCK" на передней опоре шасси. После повторной уборки и выпуска шасси на скорости V=260 узлов красное табло "UNLOCK" на передней опоре шасси не погасло. После выполнения процедуры ЕСАМ (GRAVITY EXTENTION) красное табло "UNLOCK" на передней опоре шасси также не погасло. КВС принял решение заходить на посадку с "ABNORMAL NOSE GEAR POSITION" (согласно QRH). При посадке, после касания передней стойки шасси ВПП, красное табло "UNLOCK" на передней опоре шасси погасло, и одновременно загорелся зеленый треугольник, указывающий на установку передней опоры шасси на замок. Самолет благополучно приземлился в аэропорту Домодедово.
Во время осмотра ВС А-310-324 F-OGYQ были обнаружены открытые створки шасси, повреждений не обнаружено.
Причиной не установки на замок выпущенного положения передней опоры шасси явилась неисправность концевых выключателей выпущенного положения 40 GB и 79GB, установленных на телескопическом подкосе передней опоры.
18.01.06 г. в а/п Пулково произошел инцидент с самолетом В737 EI-CDD ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН).
После посадки в аэропорту Пулково экипаж обнаружил, что рукоятка управления разворотом заблокирована в нейтральном положении и управление разворотом ПНШ невозможно. Переход на альтернативное управление от другой гидросистемы положительных результатов не дал. Самолет был отбуксирован на стоянку тягачом.
Комиссией по расследованию установлено, что в процессе полета по маршруту Домодедово - Пулково произошло нарушение герметичности гибкого шланга (черт. № ВОЕ2013-0445) слива воды из раковины переднего туалета. В течение всего полета вода из раковины переднего туалета вытекала в герметичное пространство фюзеляжа и попадала на тросовую проводку управления разворотом ПНШ в районе гермовыводов тросов. Отрицательная температура привела к замерзанию воды на тросах и гермовыводах. Образовавшийся лед на элементах тросовой проводки управления ПНШ привел к заклиниванию тросов и к блокированию штурвала управления ПНШ.
Нарушение герметичности шланга (черт. № ВОЕ2013-0445) произошло в результате естественного старения резины и последующей коррозии металлической основы. Шланг (черт. № ВОЕ2013-0445) выпущен в 1990 г. Действующей технической документацией замена шлангов в процессе эксплуатации не предусмотрена. Обнаружить негерметичность шланга при оперативном техническом обслуживании не представляется возможным, так как шланг размещается в труднодоступном месте в непосредственной близости от гермовыводов тросовой проводки управления разворотом колес ПНШ. Визуальный осмотр шланга возможен только со снятием гермолюков в нише передней опоры шасси. Гермовыводы тросовой проводки управления разворотом колес ПНШ не имеют защиты от попадания на них влаги из системы слива воды из раковины переднего туалета.
Дефект конструктивно-производственный.
21.01.06 г. в а/п Хабаровск произошел инцидент с самолетом Ту-214 RA-64508 ОАО Авиакомпания "Красноярские авиалинии" (Красноярское УГАН).
После взлета и уборки шасси на ИМ-1 КИСС осталась сигнализация не установки левой опоры на замок. Не закрылись створки основных стоек шасси. Экипаж принял решение выработать топливо до разрешенной посадочной массы самолета и совершить посадку в а/п вылета Хабаровск.
На основании материалов СОК, выполненных работ на самолете и изучения материалов расследования комиссия пришла к выводу, что наличие сигнализации не установки левой стойки шасси на замок убранного положения и не уборки основных створок шасси (по КИСС) произошло из-за не срабатывания реле поз. К6 (фидерная схема 74.05.7200.032.600.) в БК гидросистемы левой 024.57.05-116, одна пара контактов которого задействована на сигнализацию в КИСС, а другая пара - на разрешение уборки створок.
Не срабатывание реле К6 произошло из-за обрыва цепи между обмоткой реле и концевым выключателем S6 ВКП-322 на замке убранного положения левой стойки шасси (провод F5-1) из-за некачественного монтажа при изготовлении на ФГУП "КАПО" им. Горбунова.
21.01.06 г. в а/п Новосибирск (Толмачево) произошел инцидент с самолетом В737 VP-BSQ ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское УГАН).
При выполнении посадки в аэропорту назначения Толмачево после пробега при попытке освободить ВПП экипаж обнаружил заклинивание рукоятки управления передней опорой в положении "нейтрально". При переключении управления разворота передней опорой на резервную систему рукоятка осталась в нейтральном положении. С ВПП самолет был отбуксирован на стоянку.
На основании проделанных работ, объяснительных экипажа и ИТП, анализа работы системы управления разворотом колес передней опоры шасси причиной отказа системы управления явилось заклинивание тросовой проводки вследствие вмерзания роликов (поз. 960) и тросов в месте перехода из технического отсека в нишу шасси. Вмерзание роликов на одну треть диаметра и тросовой проводки на глубину 5-7 см от поверхности льда до внутренней обшивки фюзеляжа привело к невозможности поступательного движения тросов под действием рукоятки управления разворотом колес.
Причиной образования недопустимого большого количества льда в месте перехода тросов управления разворотом колес передней опоры шасси из первого технического отсека в нишу шасси явилась негерметичность коммуникаций водяной системы переднего туалета.
Сопутствующей причиной явилось скопление воды в месте расположения ролика поз. 960 из-за неработоспособности (недостаточной производительности) дренажного клапана фюзеляжа в районе под кронштейном крепления роликов тросовой проводки. КПН.
29.01.06 г. в а/п Кемерово произошел инцидент с самолетом В737 VP-BTE ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское УГАН).
После пробега ВС, при попытке освободить ВПП, экипаж обнаружил заклинивание рукоятки управления передней опорой в положении "нейтрально". При переключении управления разворота передней опоры на резервную систему рукоятка осталась в нейтральном положении. С ВПП самолёт был отбуксирован на стоянку.
На основании проделанных работ, объяснительных ИТП и анализа работы системы управления разворотом колес передней опоры шасси причиной отказа системы управления разворотом колес явилось заклинивание тросовой проводки системы вследствие вмерзания роликов и тросов в образовавшийся лед, что привело к невозможности поступательного движения тросов от рукоятки управления разворотом колес.
Причиной образования льда в месте, перехода тросов управления разворотом колес передней опоры шасси из переднего технического отсека в нишу шасси явился разрыв трубопровода слива из системы водоснабжения раковины переднего санузла размером 3x20 мм на левом борту между приёмным баком и внутренней обшивкой фюзеляжа на расстоянии 20 - 30см от поверхности пола.
04.02.06 г. в р-н аэродрома Пулково произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65759 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН).
На высоте 6500 м на боковом стекле рабочего места КВС появились многочисленные трещины покровного слоя. Экипаж принял решение о возврате в а/п вылета. Вынужденная посадка произведена благополучно после выработки топлива.
При внешнем осмотре стекла на земле установлено повреждение его покровного слоя многочисленными трещинами, при этом система электрического обогрева стекла функционировала нормально. Регулировка параметров не была нарушена.
Разрушение покровного слоя стекла явилось следствием появления дефекта, развившегося в многочисленные трещины. Появление дефекта в свою очередь явилось следствием усталости материала покровного слоя в процессе длительной эксплуатации стекла.
07.02.06 г. в а/п Сургут произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65777 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
После посадки в аэропорту Курумоч при послеполетном осмотре была обнаружена пробоина обшивки средней части фюзеляжа размером 20x30 мм между шпангоутами 53-54 и стрингерами 27-28 слева.
На основании изучения имеющихся материалов и проделанных работ комиссия установила следующее, что характер повреждения, место его расположения, а также наличие желтой краски на обшивке фюзеляжа свидетельствует о том, что пробоина обшивки фюзеляжа получена от стремянки, которая использовалась при ТО к вылету и не была своевременно убрана в безопасное место.
Заключительный осмотр самолета в соответствии с требованиями ТК 15 вып. 1 ТУ самолета Ту-134 был выполнен ИТП некачественно, пробоина при осмотре обнаружена не была и самолет был выпущен в полет с недопустимой неисправностью.
08.02.06 г. в а/п Домодедово произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85673 ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское УГАН).
После принятия экипажем ВС исправного и готового к полету самолета, выполнялись заключительные операции обеспечения вылета: уборка упорных колодок из-под колес опор, обеспечение запуска двигателей, заключительный осмотр ВС и обеспечение его выруливания.
Уборку упорных колодок производил а/механик, который, убрав колодки из-под правой стойки, не произвел уборку колодок из-под левой стойки шасси и доложил экипажу ВС о готовности к запуску.
В момент выруливания ВС с МС колодка из-под переднего колеса левой стойки шасси сместилась в пространство между колесами под балку левой стойки. В результате чего произошло разрушение 4-х хомутов крепления агрегатов тормозной системы, трубки защиты кабельного подвода питания к электровентиляторам обдува внутренних колес с обрывом проводки и гидротрубки подвода давления к тормозу (позиция № 2, правый внутренний). При этом сработал отсечной клапан, перекрыв подачу гидрожидкости к передней паре тормозов. Уровень в гидробаках 1, 2 гидросистем не изменился и соответствовал ТТ.
Упорная колодка была "протянута" рулящим самолетом до исполнительного старта, где была обнаружена на полосе после его взлета.
Комиссия пришла к выводу, что причиной данного события явилось невыполнение ИТП в полном объеме требований технологии выполнения работ по обеспечению вылета ВС.
10.02.06 г. в а/п Норильск произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85771 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН ФСНСТ).
В процессе захода на посадку в аэропорту Норильск на Н=500 м перед входом в глиссаду экипажем зафиксировано падение давления в гидросистеме № 1 ниже 100 кг/см. Уровень гидрожидкости в гидробаке гидросистем № 1 и 2 понизился до 25 л.
В результате осмотра самолета после посадки в аэропорту Норильск обнаружены следы гидрожидкости в нижней части фюзеляжа за шпангоутом № 67.
В результате осмотра агрегатов и трубопроводов гидросистем 1 и 2 в техническом отсеке № 5 обнаружено выбивание гидрожидкости через трещину L=8 мм стального трубопровода (черт. № 154.5601.4402.306), установленного в магистрали подвода гидрожидкости от фильтра 11ГФ9СН к дросселю постоянного расхода НУ-5810-40М-1, установленного в гидросистеме № 1, от гидронасоса двигателя № 2.
Выполнен осмотр трубопровода (черт. № 154.5601.4402.306). Установлено, что непосредственно в зоне обнаружения трещины (на его радиусном переходе) трубопровод в поперечном сечении представляет собой эллипс с максимальными размерами 6,7х9,1 мм.
Наличие заводской маркировки на трубопроводе позволяет утверждать, что он был установлен на заводе. В процессе его изготовления допущена эллипсность трубки в результате ее смятия, что негативно повлияло на прочностные и эксплуатационные характеристики трубопровода в условиях его работы под воздействием высоких знакопеременных нагрузок.
13.02.06 г. произошел инцидент с самолетом В767 EI-DBF ОАО а/к "Трансаэро" (ФСНСТ МТ РФ).
При полете на эшелоне 10100 м, через 2 часа после взлета, экипаж определил падение уровня рабочей жидкости в центральной гидросистеме с последующим уменьшением давления в этой системе до "0".
При заходе на посадку в соответствии с требованиями РЛЭ выпуск механизации крыла и стоек шасси был выполнен от альтернативных систем. При осмотре ВС после посадки обнаружено разрушение гибкого трубопровода гидропривода положения тележки левой стойки шасси (TILT AKTUATOR L/H) на участке между поддерживающим кронштейном и штуцером гидропривода.
При осмотре ВС выявлена негерметичность гибкого трубопровода гидропривода положения тележки левой стойки шасси. Негерметичность явилась следствием повреждений материала их стенок в виде потертостей о ребро жесткости поддерживающего кронштейна и последующего разрушения трубопровода.
Повреждения трубопроводов гидропривода управления тележками основных стоек шасси на ВС типа Боинг-767 носят массовый характер и обусловлены конструктивным недостатком.
25.02.06 г. в а/п Внуково произошел инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64016 ФГУАП "Кавминводыавиа" (ФСНСТ МТ РФ).
После взлета из а/п Внуково при уборке шасси, передняя опора не встала на замок убранного положения (на экране КИСС не погасла индикация промежуточного положения передней опоры шасси). Экипаж выпустил шасси и произвел вынужденную посадку в а/п вылета.
При расследовании комиссия установила, что при включении экипажем системы выпуска-уборки шасси в положение "УБОРКА", механизм управления задними створками отсека передней опоры шасси развернулся в положение, препятствующее уборке передней опоры шасси, т.е. двуплечая качалка 74.81.4206.103.007 повернулась вниз против полета. Ввиду отсутствия возможности дальнейшего вращения из-за постановки системы управления задними створками 74.81.4206.100.00 на упор 74.00.4206.126.000, о чем свидетельствует наличие следов касания на верхнем звене подкоса передней опоры шасси, дальнейшая уборка опоры была невозможна. Причиной разворота двуплечей качалки 74.81.4206.103.007 явилось сочетание нескольких факторов:
- длина тяги 74.81.4206.190.000 механизма управления задними створками была на пределе допустимых значений по чертежу (в эксплуатации тяга 74.81.4206.190.000 не регулировалась). По эксплуатационным документам длина тяги 74.81.4206.190.000 не регламентируется;
- наличие люфтов в местах соединения нижнего звена подкоса с амортстойкой передней опоры шасси и в соединении с верхним звеном подкоса (в РТЭ Ту-204, Ту-204-100 значение допустимых и недопустимых люфтов в данных сочетаниях не оговорены);
3. ИНЦИДЕНТЫ С САМОЛЕТАМИ 4 КЛАССА
23.02.06 г. на п.п. Колекьеган произошел инцидент с самолетом Ан-2 RA-07431 ЗАО "Тюменьспецавиа" (Приобское УГАН).
При подготовке к взлету на посадочной площадке "Колекьеган" экипаж обнаружил отказ в управлении выпуска закрылков и принял решение, согласно РЛЭ самолета Ан-2, вернуться на посадочную площадку места базирования "Мегион Западный" без пассажиров на борту.
На исследование в лабораторию АиРЭО КТОиР ОАО "Нижневартовскавиа" была направлена отказавшая кнопка 205К.
При изучении акта исследования отказавшей кнопки 205К в лаборатории АиРЭО КТОиР ОАО "Нижневартовскавиа" комиссия пришла к выводу, что причиной отказа в работе кнопки 205К явился переменный контакт токоподвода кнопки в месте подсоединения к клемме питания в плюсовой цепи схемы управления выпуском закрылков.
Из-за длительной эксплуатации кнопки произошло ослабление крепления токоподвода внутри корпуса и рассоединение токоподвода с клеммой питания вследствие обгорания токоподвода.
4. ИНЦИДЕНТЫ С ВЕРТОЛЕТАМИ
17.01.06 г. в районе аэродрома Надым произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24156 ООО АП "Надымспецавиа" (Приобское УГАН).
В горизонтальном полёте, через двадцать минут после взлёта с площадки ООО "Надымспецавиа", произошло падение давления масла в главном редукторе ВР-8А до 2 кг/см с последующими медленными колебаниями стрелки указателя УИЗ-6К в пределах 2 - 3,5 кг/см. Других отклонений в работе вертолёта и его систем, в том числе и по показаниям приборов, не было. Светосигнальное табло "Минимальное давление масла Pmin в главном редукторе" не загоралось.
В соответствии с требованиями п.7.8.4 РЛЭ вертолёта МИ-8 экипаж прекратил выполнение задания и произвёл благополучную посадку на площадку подобранную с воздуха.
При внешнем осмотре не было обнаружено утечек масла или нарушений герметизации соединений трубопроводов и агрегатов маслосистемы главного редуктора ВР-8А. Уровень масла по мерному стеклу соответствовало ТУ, масляный фильтр без замечаний.
Датчик ИДТ-8 № 43395, указатель УИЗ-6К №15475 и редукторный электрожгут M 19 (из-за наличия следов масла на электрических проводах внутри защитной изоляционной ПХВ трубки) были направлены на ОАО "СПАРК" для исследования.
При проверке датчика ИДТ-8 в ОАО "СПАРК" установлено, что показания давления на УИЗ-6К и на контрольных указателях стенда неустойчивы.
При контрольной разборке датчика ИДТ-8 обнаружена трещина возвратной пружины якоря И019-сб 14-61А узла приёмного ИО19-сб2-15А датчика давления, что не соответствует ТУ.
Причиной авиационного инцидента явились ложные показания указателя УИЗ-6К о падении давления масла в редукторе ВР-8А до 2 кг/см вследствие неустойчивой работы датчика давления индуктивного ИДТ-8 №43395.
5. ИНЦИДЕНТЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ
В НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЛЕТОВ
01.02.06 г. в а/п Салехард произошел с. инцидент с самолетом Як-40 RA-88188 ОАО АТК "Ямал" (Приобское УГАН).
В 07.26.52 UTC на связь с диспетчером старта по внутрипортовой УКВ-радиосвязи вышел сменный инженер аэродромной службы и запросил разрешения занять ИВПП по РД-1 для осмотра. Предполагая наличие до посадки ВС Як-40 RA-88188 10-минутного интервала времени, диспетчер старта дал разрешение на занятие ИВПП и проинформировал при этом: "Четвертый, для информации, Як-40 удаление 25, полосу разрешаю занять для осмотра по РД-1". Разрешив занятие ВПП, диспетчер СДП контроль за машиной аэродромной службы не осуществлял (нарушение п.6.3 Технологии взаимодействия службы движения с аэродромной и другими службами в аэропорту Салехард).
В 07.27.02 на связь с диспетчером круга вышел экипаж ВС Як-40 RA-88188 и доложил "Салехард круг, 88188, добрый день. 1800 заход визуальный, погоду за 7 часов имею, давление 772". Диспетчер круга разрешил выполнение визуального захода и сообщил экипажу удаление 26 км.
В 07.27.41 диспетчер круга проинформировал диспетчера старта о том, что экипаж Як-40 RA-88188 будет выполнять визуальный заход. Диспетчер старта эту информацию принял.
До предполагаемого времени посадки Як-40 RA-88188 оставалось приблизительно 6 минут. Имея информацию об удалении ВС (по данным ОРЛ-А), осуществляющего визуальный заход на посадку, диспетчер старта, в нарушение п.4.5 Технологии работы диспетчера СДП, не сообщил диспетчеру круга о занятости ВПП и в нарушение п. 1.5 "Технологии взаимодействия службы движения с аэродромной и другими службами, обеспечивающими полеты в аэропорту Салехард" не принял мер к удалению техники с летного поля.
В 07.31.58 экипаж Як-40 доложил диспетчеру старта "Салехард старт, 88188, добрый день, шасси выпущены, в развороте на посадочную прямую, полосу наблюдаем к посадке готовы". Диспетчер старта не убедившись визуально в отсутствии препятствий на летной полосе дал экипажу разрешение на посадку, чем нарушил п. 4.7.6 Технологии работы диспетчера СДП (функционально объединенного с ДПР и ПДП).
Мастер аэродромной службы, услышав разрешение на посадку, выданное диспетчером экипажу ВС Як-40 RA-88188, дал команду водителю на скорейшее освобождение ИВПП, далее в 07.33.03 он получил команду от диспетчера о немедленном освобождении полосы по РД-1. Через 23 секунды мастер аэродромной службы доложил диспетчеру старта об освобождении ИВПП.
В 07.33.11. диспетчер старта дал команду экипажу "88188 уходите на второй круг", экипаж незамедлительно выполнил уход на второй круг (согласно объяснительной КВС машину аэродромной службы экипаж увидел с высоты 120-130 метров и в это же время поступила команда диспетчера об уходе на второй круг). По данным расшифровки МСРП уход на второй круг произведен с высоты 109 метров, а по расчету комиссии - с удаления 2000 метров до ВПП.
Выдав команду об уходе на второй круг диспетчер старта, в нарушение требования п.5.6 Технологии работы диспетчера СДП не сообщил экипажу причину выдачи данной команды, не передал ВС на управление диспетчеру круга и не сообщил по ГГС диспетчеру круга об уходе ВС на второй круг.
При выполнении ВС повторного захода на посадку диспетчер круга, в нарушение п. 4.2 Технологии работы диспетчера ДПК, не согласовал с диспетчером старта порядок повторного захода на посадку, и в нарушение п. 4.2.1 Технологии работы диспетчера ДПК, не получив от ЭВС сообщение о выбранной схеме захода на посадку и принятии метеоинформации не потребовал сообщить эти сведения от ЭВС, не сообщил давление аэродрома при наборе ВС высоты круга.
Экипаж ВС Як-40 RA-88188 выполнил заход по схеме и в 07.42.32 произвел благополучную посадку.
Причиной инцидента с самолетом Як-40 RA-88188 явился уход ВС на второй круг из-за невыполнения диспетчером старта технологии работы диспетчера СДП, выразившееся в ошибочной выдаче разрешения на производство посадки на занятую ВПП.
04.02.06 г. в а/п Рощино произошел инцидент с самолетом Ан-24 RA-47289 ОАО а/к "ЮТэйр" (Приобское УГАН).
На предполетной подготовке экипажем была изучена аэронавигационная и метеорологическая обстановка на аэродромах, которые могли быть использованы в качестве запасных. КВС принял решение на вылет. Фактическая погода и прогноз по времени прилета на аэродромах назначения и запасном, а также остаток топлива соответствовали требованиям п. 5.5.11.7, п. 5.5.11.4 НПП-ГА-85.
При пролете рубежа ухода Уват в 04.32 экипаж, имея погоду Тюмени и прогноз на посадку (видимость 2500 снег, сплошная 2100, температура - 14 град. С, Р-756, временами 1500, снег, значительная 150), доложил диспетчеру РЦ Тюмени свое решение о следовании на аэродром назначения Тюмень согласно п. 7.5.14 НПП-ГА-85.
В 04.40 погода Тюмени становится: ветер 120/6, видимость 1100, ливневый снег, значительная кучево-дождевая 160, которая в 04.42 диспетчером РЦ передается на борт воздушного судна. КВС отвечает: "Прошел рубеж ухода Уват, следую на вашу точку, больше никуда я не уйду, остаток с ВПР на один час, минимум 50x700".
Заход на посадку производился с МК=34 град. При следовании ВС от 3 к 4 развороту в 05.26 диспетчер круга дал экипажу информацию: "За 25 минут сильный ливневый снег 600, вертикальная 90", КВС ответил: "Топлива 900 кг, решение принимаю садиться". Командир ВС, используя право данное ему п. 2.4.3. НПП-ГА-85, в 05.30 произвел благополучную посадку.
Прогноз на посадку за срок 04.30 не оправдался по видимости и продолжительности явления. Прогнозом на посадку с 04.30 до 06.30 предусматривалось ухудшение видимости ВРЕМ 1500 м, фактически отмечалась видимость 600-700 м, что выходит за пределы допустимых отклонений.
Причина события - неоправдавшийся прогноз погоды на посадку. Посадка ВС при видимости 600 метров, минимум КВС 50x700.
14.02.06 г. в а/п Екатеринбург (Кольцово) произошел инцидент с самолетом Ту-154М RA-85735 ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
После освобождения ИВПП экипаж самостоятельно продолжил руление по МРД-1. По объяснению экипажа ТЗ-22 на правой обочине МРД-1 второй пилот не наблюдал.
В нарушение требований п. 3.3 Раздела 8.16 Руководства по производству полетов ОАО "Аэрофлот - Российские Авиалинии", п. 7.2.12 НПП ГА-85 экипаж не доложил КВС о препятствии. В результате чего произошло столкновение законцовки правого крыла ВС Ту-154М с ТЗ-22. Ни экипаж ВС, ни персонал ТЗ-22 не почувствовали (по объяснениям), что произошло столкновение. Повреждение ВС было обнаружено на послеполетном осмотре. След столкновения на спецмашине ТЗ-22 (гар. № 145) был определен только 15.02.2006 года по следам на снегу и снятии лакокрасочного покрытия на транспортном средстве.
Причиной столкновения ВС с ТЗ-22 явилось сочетание следующих факторов:
- нарушение водителем ТЗ-22 схемы движения транспортного средства по территории аэродрома;
- неправильная оценка водителем ТЗ-22 своего местоположения и отсутствие информации у диспетчера руления о препятствии на обочине МРД-1;
- недостаточная осмотрительность экипажа, отсутствие доклада второго пилота о наличии препятствия командиру воздушного судна.
Повреждения воздушных судов на земле
01.01.06 г. в а/п Чита произошло ПВС самолета Ту-154Б RA-85506.
В связи с производственной необходимостью производилась смена двигателя на самолете Ан-24 № 47268. Работу бригады ИТП обеспечивал водитель автомобиля ЗИЛ-131 УМП-350. 01 января 2006 года в темное время суток в 18.45 по местному времени после окончания работ на самолете водитель, управляющий автомобилем УПМ-350 в нетрезвом состоянии грубо нарушив схему движения по аэродрому, совершил наезд на самолет Ту-154Б RA-85506, находившийся на площадке временного хранения. Площадка временного хранения освещалась двумя прожекторами, установленными на здании АТБ. В результате столкновения самолет получил повреждение концевого обтекателя и хвостовой части ОЧК левого крыла на протяжении 980-1020 мм.
Причиной повреждения воздушного судна Ту-154Б RA-85506 явилось нарушение схемы движения спецавтотранспорта по территории аэродрома а/п Чита водителем, управлявшим автомобилем в нетрезвом состоянии.
18.01.06 г. в а/п Шереметьево произошло ПВС самолета А-320 VP-BDK ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
В соответствии с технологическим графиком наземного обслуживания ВС к МС-8 терминала-2 подъехал автолифт "Мерседес" (гаражный № 8.М-20), принадлежащий СПМиНТ КНОП ОАО "Аэрофлот".
Подъезд к задней левой двери самолета осуществлялся с разрешения диспетчера группы ДООП Ш-2 ОАО "МАШ" под руководством одного из экспедиторов. Дверь самолета была открыта вторым экспедитором. После выпуска аутригеров водитель продолжал находиться в кабине автолифта, а первый экспедитор приступил к подъему кузова автолифта. В процессе подъема передняя площадка кузова соприкоснулась с открытой дверью самолета и повредила ее. Экспедитор не смог экстренно остановить движение кузова. Почувствовав удар, водитель заглушил двигатель (тем самым остановил подъем кузова). После осмотра места повреждения водитель частично опустил кузов при помощи резервного пульта управления. Дальнейшие действия (до прибытия инспекции) были остановлены авиатехником и сотрудником САБ. Самолет был отстранен от выполнения рейса.
Комиссией установлено, что причиной повреждения ВС явилось совокупность следующих факторов:
- выполнение экспедиторами операций, на которые они не имели соответствующих допусков;
- передача водителем другому лицу управление подъемом кузова автолифта;
- отсутствие соответствующего контроля за выполнением операций при обслуживании ВС.
20.01.06 г. в а/п Шереметьево произошло ПВС самолета А-321 VP-BWO ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
На МС № 4 перрона Терминала-2 при подъезде автолифта "Форд" ЗАО "Аэромар" к ВС произошло повреждение обшивки фюзеляжа поручнями площадки автолифта. При осмотре обнаружено: ВС получило повреждение обшивки фюзеляжа (две вмятины без разрыва обшивки диаметром 90мм. и 40мм., и глубиной 5мм и 2,5мм соответственно).
В результате проведённой работы комиссия установила:
- водитель ЗАО "Аэромар" не дождавшись, когда руководитель подъездом к ВС установит под колеса упорные колодки, в нарушение требований пунктов: 3.5.5., 3.5.6. "Инструкции по охране труда для водителя автомобиля (автолифта)" № 01-121-2004 и не убедившись в установке рычага передачи в "нейтральное положение", отпустил педаль тормоза и включил выпуск стабилизаторов.
При отпускании педали тормоза, из-за недоустановки передачи в нейтральное положение, произошло движение автолифта вперёд с одновременным срабатыванием блокировки колёс, что привело к полной остановке машины в момент касания ВС. Усилия стояночного тормоза было недостаточно для удержания машины на месте и вертикальными поручнями загрузочной площадки машина нанесла два точечных повреждения фюзеляжу. Срабатывание автоматической блокировки колёс позволило избежать более серьёзного повреждения ВС.
Причиной повреждения явилось:
- нарушение требований пунктов:.3.3.5., 3.5.6. "Инструкции по охране труда для водителя автомобиля (автолифта)" водителем автомобиля (до установки колодок приступил к выпуску стабилизатора и снял ногу с педали тормоза);
- недостаточная фиксация нейтральной передачи водителем автомобиля;
- спешка при выполнении работ.
22.01.06 г. в а/п Мурманск произошло ПВС самолета Ту-134А RA-65112 ФГУАП "Пулково" (Северо-Западное УГАН).
На стоянке № 4 проводилась обработка ВС жидкостью "Арктика" с использованием спецмашины ОТА-6 и подъемника АГП-22.04.
При опускании стрелы подъемника люлька АГП столкнулась с рулем высоты самолета, в результате чего произошло повреждение верхней и нижней обшивок левой половины руля высоты размером 60 х 230 мм.
Причиной повреждения самолета явилось столкновение люльки подъемника АГП-22.04. с рулем высоты самолета в момент опускания люльки. Столкновение люльки произошло из-за невыполнения авиатехником ТК ООО "Мурманавиаком" и водителем службы АОП ОАО "Аэропорт Мурманск" инструкций и правил регламентирующих выполнение работ с использованием подъемника.
31.01.06 г. в а/п Шереметьево произошло ПВС самолета А-319 VP-BDM ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ФСНСТ МТ РФ).
Оператор заправочной станции совместно с водителем заправочной станции на передвижном заправочном агрегате "Диспенсер" ЗАО "ТЗК Шереметьево" производили заправку топливом ВС.
После окончания заправки ВС топливом, выполняя отсоединение шлангов, водитель и оператор в нарушение п. 30 "Инструкции производства работ по заправке ВС передвижными заправочными агрегатами через гидрантную систему ЦЗС" изменили порядок выполнения операций. Не отсоединив шланг от бортового штуцера верхней заправки ВС (п. 24 инструкции), вначале выполнили отсоединение НПГ от гидрантного вентиля (п. 25 инструкции).
При этом оператор ЗС, не проверив отключение НИЗ от заправочного бортового штуцера ВС (п.28 инструкции), убрал упорную колодку из-под колеса спецмашины и дал водителю команду на отъезд от ВС. В кабине водителя контрольная лампа сигнализации блокировки тормозов светилась зеленым светом (со слов водителя), что означало - все операции по завершению заправки выполнены, тормоза разблокированы, можно начинать движение.
Вместе с тем, как показал осмотр заправочной станции, произошел отказ концевого выключателя гнезда левого верхнего раздаточного рукава, что привело к отключению блокировки колес при подсоединенном ННЗ к бортовому верхнему штуцеру заправки ВС срабатывания сигнализации отключения блокировки колес, (лампочка горит зеленым светом).
С не отсоединённым от ВС шлангом диспенсер начал движение вперед. Проехав 1-1,5 метра, водитель почувствовал рывок и остановил машину. При этом была повреждена замковая часть штуцера централизованной заправки левого полукрыла.
Причиной повреждения ВС явилось:
- нарушение требований пунктов 28, 30 "Инструкции производства работ по заправке ВС передвижными заправочными агрегатами через гидрантную систему ЦЗС" оператором заправочной станции, который изменил порядок выполнения операций, не проверил отключение от борта ВС левого верхнего раздаточного рукава;
- нарушение требований пункта 30 "Инструкции производства работ по заправке ВС передвижными заправочными агрегатами через гидрантную систему ЦЗС" водителем заправочной станции, который изменил порядок выполнения операций;
- неисправность концевого выключателя левого верхнего раздаточного рукава системы блокировки тормозов.
Москва, АСОБП, 1 квартал 2006 год.