МИНИСТР ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ СССР
ПРИКАЗ
|
29 декабря 1988г. |
Москва |
№ 205 |
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА АН-12 № 11418
ЯКУТСКОГО УПРАВЛЕНИЯ ГА
04.10.88 ночью, в простых метеоусловиях, в районе горного аэродрома Батагай потерпел катастрофу самолет Ан-12 № 11418 Якутского управления ГА.
Экипаж Якутского авиапредприятия в составе: командира воздушного судна - стажера Щушурина А.И., пилота-инструктора Ефремова Ю.Г., штурмана Левина A.M., бортмеханика Литвиновича И.Л., бортрадиста Дмитриенко A.M. и бортоператора Колесникова Ю.С. выполнял рейс по маршруту Тикси - Батагай. На борту находилось 15485 кг. груза.
Взлетная масса и центровка не выходили за установленные пределы. При заходе на посадку самолет столкнулся со склоном горы, разрушился и сгорел. Экипаж погиб.
Комиссия Госавианадзора СССР, проводившая расследование, установила, что причина катастрофы заключается в нарушениях, допущенных авиационным персоналом.
Экипаж:
- принял решение о заходе на посадку ночью с курсом МКпос-225°, предусматривающим только визуальный заход;
- намеренно уклонился от принятой схемы захода на посадку, дезинформировав при этом службу УВД, к вывел самолет за установленные ограничения по дальности на горном аэродроме, не создав посадочную конфигурацию самолета вследствие превышения рекомендованных руководством по летной эксплуатации поступательной и вертикальной скоростей;
- не перевел самолет в набор высоты при срабатывании сигнализации радиовысотомера о заданной высоте после выхода самолета за установленные ограничения по дальности в горной местности и выключил указанную сигнализацию.
Служба движения:
- диспетчер КПП МВЛ Резниченко В.П. разрешил снижение и заход на посадку на горном аэродроме ночью по схеме о МКпос-225° и, не имея непрерывного радиолокационного контроля, не определил местонахождение самолета при выводе его на ДПРМ, не контролировал выполнение экипажем принятой схемы захода на посадку по другим радиотехническим средствам, не принял мер по предотвращению нарушения схемы захода на посадку;
- диспетчер КДП МВД Полетаев В.В. не контролировал выполнение экипажем схемы захода на посадку и не предотвратил выход самолета за пределы, установленные схемой захода на посадку.
Комиссия вскрыла грубые нарушения в организации летной работы во Втором летном отряде Якутского ОАО, службой движения и радиотехнического обеспечения полетов аэропорта Батагай, непосредственно влияющие на безопасность полетов.
Инструкция по производству полетов на аэродроме Батагай, составленная руководством Батагайского авиапредприятия (т.т. Кирик А.А., Кордов А.Д., Бувайлик В.А.) и утвержденная командно-руководящим составом Якутского управления ГА (т.т. Дергилев И.С, Тетерин В.В., Шаповалов В.Д., Черныш А.Н.) не обеспечивала безопасное выполнение полетов.
В Якутском управлении ГА за 1988 год произошло 8 авиационных происшествий (3 катастрофы, 2 аварии и 3 поломки), что свидетельствует о снижении уровня организаторской работы по обеспечению безопасности полетов со стороны начальника управления т. Дергилева И.С и его заместителя по организации летной работы т.Тетерина В.В. Не обеспечен необходимый контроль за полетами со стороны инспекции по безопасности полетов Якутского управления ГА (т. Шаповалов В.Д.)
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям управлений, производственных объединений, учебных заведений, заводов к командиру Отдельного авиаотряда № 235 ГА:
1.1. обстоятельства и причины катастрофы изучить с командно-летным, летным, диспетчерским составом службы движения и специалистами ЭРТОС (Приложение к приказу);
1.2. до 01.03.89 специально созданными группами проверить и привести в соответствие инструкции по производству полетов на горных аэродромах. Исполнение доложить через Главную инспекцию по безопасности полетов МГА.
2. Начальникам ГлавУЛС, ГосНИИ ГА до 01.02.89 внести в РЛЭ самолета Ан-12 изменения и дополнения в части определения потребных размеров ИВПП, ГВПП и посадочной дистанции в зависимости от посадочной массы самолета.
3. Начальнику Якутского управления ГА немедленно принять меры по устранению недостатков, отмеченных в предписании Госавианадзора СССР от 16.12.87 и вскрытых в ходе расследования катастрофы.
4. Начальникам ГлавУЛС, ГлавУВД МГА, ГосНИИ ГА, НЭЦ АУДЦ и ЦУЭРТОС ГА в 20-ти дневный срок со дня получения приказа рассмотреть рекомендации комиссии Госавианадзора СССР и представить план мероприятий по их реализации.
5. Согласиться с мерами, принятыми начальником Якутского управления ГА в приказе от 24.10.88 г. № 179 (строгий выговор - заместителю по ОЛР т. Тетерину В.В., начальнику инспекции т. Шаповалову В.Д., главному штурману Чернышу А.Н.).
6. Начальнику Якутского управления ГА т. Дергилеву И.С. за неудовлетворительное состояние безопасности полетов в предприятиях и личные упущения в организации полетов в аэропорту Батагай строго указать.
7. Самолет Ан-12 № 11418 и двигатели H24160533, Н2046226, Н27546028, H2311I6044 списать.
8. Контроль за выполнением приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов.
А.Н.Волков
Приложение
к приказу МГА
от 29.12.88 № 205
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
4 октября 1988 года экипаж Якутского авиапредприятия Якутского управления ГА под руководством командира воздушного судна - инструктора Ефремова Ю.Г. выполнял рейс № 40066 по маршруту Тикси -Батагай. Предварительная подготовка экипажа к выполнению полетов в горной местности в данном составе экипажа проводилась 19 августа 1988г. с нарушением п.3.6.2 НПП ГА-85 и п. 7.4.2 Руководства по организации летной работы в ГА в части соблюдения сроков ее прохождения. Предполетная подготовка в день вылета проводилась в аэропорту Тикси под руководством КВС-инструктора с нарушением пп. 3.6.7, 2.4.2 НПП ГА-85 в части соблюдения продолжительности ее проведения и личного анализа метеообстановки КВС -инструктором.
Предполетный отдых экипажа 04.10.88 в аэропорту Тикси составил 13 часов. За последние 10 дней имели место случаи нарушения режима труда и отдыха экипажа.
В процессе предполетного отдыха бортрадист Дмитриенко A.M., вследствие бесконтрольности со стороны КВС-инструктора Ефремова Ю.Г., употреблял алкогольный напиток.
Медицинский контроль состояния здоровья экипажа перед вылетом был проведен в аэропорту Тикси фельдшером старта Черняевой З.И., при этом факт употребления алкогольного напитка Дмитриенко A.M. не был выявлен.
Решение на вылет на аэродром Батагай ночью, при условии визуального захода на посадку с МКп-225° и отсутствия метеоусловий по ветру для посадки с МКп-45°, было принято КВС -инструктором Ефремовым Ю.Г. с нарушением п.5.5.11 НПП ГА-85 и Сборника аэронавигационной информации № 15.
В 14 ч 50 м мск экипаж произвел взлет. Взлетная масса составила 61000 кг, центровка - 26,5% САХ, что не выходило за установленные пределы. Активное пилотирование на всех этапах полета осуществлял КВС -стажер Шушурин А.И. Взлет, набор эшелона 6300 м и полет до входа в район УВД аэродрома Батагай проходил без отклонений от правил полетов и технологии работы экипажа.
В 15 ч 31 м экипаж доложил диспетчеру РЦ ЕС УВД о входе в район УВД Батагая на эшелоне 6300 м, расчетном времени прибытия на схему 15 ч 56 м и запасном аэродроме Тикси.
В 15 ч 40 м экипаж по команде диспетчера РЦ ЕС УВД без проведения предпосадочной подготовки, при отсутствии на аэродроме метеоусловий по ветру на посадку с МКп245° приступил к снижению и заходу с МКп-225° по схеме, рассчитанной для визуального захода.
В 15 ч 44 м КВС -стажер Шушурин А.И. дал экипажу информацию в объеме предпосадочной подготовки, при этом, по команде КВС-инструктора был заранее определен порядок захода на посадку с МК-225° по несуществующей схеме, о чем не информировал службу УВД.
При входе в район аэродрома в 15 ч 50 м экипаж доложил диспетчеру КДП МВЛ Резниченко В.П. о занятии эшелона 4500 м, удалении 38 км по РСБН и расчете захода на посадку по приводам обратного старта.
В 15 ч 50 м диспетчер, в нарушение п. 6.2.4.4 НСД ГА-81, разрешил экипажу снижение до 3000м на ДПРМ для захода на посадку по приборам с МК-225°, несмотря на то, что эта схема предназначена только для визуального захода. Направление и скорость ветра не позволяли выполнять заход по МК-45°, оборудованной для полетов по ППП. Такому решению диспетчера Резниченко В.П. способствовали недостаточно четкие формулировки Инструкции по производству полетов на аэродроме Батагай (утв. 13.04.86), приводящие к возможности двоякого толкования.
В процессе снижения самолета на ДПРМ Резниченко В.П., в нарушение п.5.2.1 НПП ГА-85 и п.6.2.4.4 НСД ГА-81, контроль за полетом по пеленгатору не вел, пеленг экипажу не выдавал. Непрерывный радиолокационный контроль за полетом самолета Ан-12 № 11418 в районе аэродрома и зоны взлета и посадки из-за установки угла наклона антенны радиолокатора ДРЛ-7СК 2° не обеспечивался со времени ввода локатора в работу с 1983г.
Малое удаление от аэродрома посадки в момент принятия экипажем решения на нарушение схемы снижения и захода на посадку - 45 км, а также нахождение самолета на значительной высоте - 5000 м предопределил снижение и заход на посадку на максимальных поступательных и вертикальных скоростях.
Снижение с высоты 5000 м до 4500 м осуществлялось с вертикальной скоростью 8,5 м/сек и увеличением поступательной скорости до 445 км/ч.
В дальнейшем вертикальная скорость снижения увеличилась до 12,5 м/сек. На высоте 3000 м самолет был переведен в горизонтальный полет, и в 15 ч 55 м 03 с на удалении около 6 км до ДПРМ на скорости 360 км/ч с креном 15-20° экипаж приступил к выполнению левого разворота с нарушением установленной схемы, дезинформировав диспетчера докладом о пролете ДПРМ.
В 15 ч 55 м 07 с диспетчер, не определив фактическое местоположение самолета, разрешил экипажу дальнейшее снижение до эшелона 1200 м и заход на посадку с МК-225° левым разворотом по схеме. Достоверность доклада экипажа о пролете ДПРМ диспетчер не определил.
Разрешая заход на посадку с МКп-225° со ссылкой на двоякость толкования инструкции по производству полетов в аэропорту Батагай, в текстовой части которой содержится информация, позволяющая осуществлять заход на посадку по правилам приборного пилотирования с этим курсом, Резниченко В.П. нарушил пункт 7.2.4.1 НСД ГА-81 предусматривающий заход на посадку по установленной схеме в горной местности только при непрерывном радиолокационном контроле. По заключению специалистов НЭЦ АУВД, проводивших оценку эффективности радиолокационного контроля на маршрутах снижения и захода на посадку, такой контроль не обеспечивался с момента установки локатора ДРЛ-7СК в 1983г из-за неоптимальности выбора угла установки антенны.
В 15 ч 57 м после доклада экипажа о пролете ДПРМ, когда самолет снижался до эшелона 1200 м, произошла смена диспетчеров. На КДП МВЛ заступил и принял на руководство самолет Ан-12 № 11418 и.о. руководителя полетов Полетаев В.В.
Снижение самолета с высоты 2400 м выполнялось без крена с вертикальной скоростью около 12,5 м/сек и приборной скоростью до 440 км/ч. Увеличению путевой скорости способствовал попутный ветер около 20 м/сек.
В 15 ч 57 м 14 с экипаж доложил диспетчеру КДП МВЛ Полетаеву В.В. о занятии эшелона 1200 м.
В 15 ч 57 м 17 с диспетчер сообщил экипажу эшелон перехода 1200 м, атмосферное давление 727 мм.рт.ст. и разрешил снижение до высоты 500м.
В 15 ч 57 м 24 с экипаж доложил об установке давления 727 мм.рт.ст. и продолжении снижения до высоты 500 м.
Диспетчер КДП МВЛ Полетаев В.В., не зная фактического местоположения самолета, разрешил экипажу продолжать заход на посадку с МК-225° ночью по ППП.
В момент доклада экипажа о занятии эшелона 1200 м Полетаев В.В. полет самолета по радиопеленгатору не контролировал, пеленг экипажу не передал, не определил факт нарушения схемы захода, чем нарушил требования пп. 5.2.1, 5.2.7, 6.4.7 НПП ГА-85, п.5.12 Технологии работы диспетчера КДП МВЛ, пп. 6.2.4.4, 7.2.4.1 НСД ГА-81 о непрерывном контроле полетов воздушных судов в горной местности.
На эшелоне перехода 1200 м экипаж, в нарушение п.5.6.4 НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Ан-12, установку давления на высотомерах произвел без перевода самолета в горизонтальный полет, карту контрольных проверок не читал, обязательные технологические операции не выполнял.
Установка давления производилась в процессе снижения с Vy до 12,5 м/сек. На данном этапе из-за повышенных скоростей полета самолета экипажем, в нарушение РЛЭ самолета и технологии работы членов экипажа Ан-12, были выпушены шасси и закрылки.
В 15 ч 58 м 13 с, по объяснению диспетчера КДП МВЛ Полетаева В.В., получив доклад экипажа о занятии высоты 500 м на четвертом развороте, он определил пеленг самолета 40°, что свидетельствовало о нарушении экипажем схемы захода на посадку, так как пеленг четвертого разворота с МК-450 составляет 230-235°. Полетаев пеленг экипажу не сообщил, мер по предотвращения нарушения экипажа не принял.
В момент доклада экипажа о занятии 500 м на четвертом развороте за 58 с до столкновения, самолет находился на высоте 700 м в правом развороте с креном 15° на скорости Vпр = 408 км/ч Vпут = 470 км/ч с курсом 80°, что на данный момент времени не обеспечивало безопасного завершения маневра для выхода самолета на МКп-225°.
Дальнейшее увеличение крена до 20°, уменьшение скорости до пр=360-355 км/ч и вывод самолета в горизонтальный полет Vy = 0 на высоте 530 м также не обеспечивало завершение начатого маневра по выводу самолета на посадочный курс. При срабатывании сигнала заданной высоты от РВ-2 экипаж, в нарушение РЛЭ самолета Ан-12, необходимых мер не принял, самолет в набор высоты не перевел. По команде КВС-инструктора РВ-2 был выключен.
Столкновение самолета со склоном горы произошло в 15 ч 59 м иск на высоте 530 м на скорости Vпр = 355 км/ч с MК-126 Vпр при угле крена 22° и вертикальной скорости близкой к "0". В результате столкновения самолет полностью разрушался и частично обгорел.
В ходе расследования авиационного происшествия были вскрыты серьезные недостатки в организации летной работы, УВД и видов обеспечения полетов.
Приложение: схема захода на посадку самолета Ан-12 № 11418 в аэропорту Батагай
Схема захода на посадку самолета Ан-12
№ 11418 в аэропорту Батагай
|
Заместитель начальника |
|