14.06.03 г. на самолете Ту-154М 85770, принадлежащем ФГУАП "Пулково", экипаж в составе: КВС Сучкова Н.К., 2 пилота Лендера В. Я., штурмана Юдина В. А., бортинженера Благодерова А. А., выполнял рейс Сплит (Хорватия) - Санкт-Петербург.
    На борту находилось 60 пассажиров.
    При запуске двигателя № 3 в условиях высокой температуры наружного воздуха бортинженер допустил превышение предельно-допустимой ТВГ (550°) на 31°С.
    Высота расположения аэродрома над уровнем моря 20 м, день, температура наружного воздуха на 11 часов 30 минут +37°С, Р = 759 мм.рт.ст., ветер - 250° - 6 м/сек.
    Превышение ограничения по ТВГ было обнаружено при расшифровке СОК 15.06.03 г. в а/п "Пулково"
    В результате расследования авиационного инцидента установлено:
    в 11 час. 56 мин. 50 сек начат запуск двигателя № 2 от ВСУ, но прекращен стоп-краном из-за вялого роста оборотов и ТВГ. В процессе запуска СУ № 2 произошло самовыключение ВСУ по предельной ТВГ.
    в 11 час. 59 мин. 51 сек. выполнен повторный запуск ВСУ.
    2-я попытка запуска двигателя № 2 от ВСУ, начатая в 12 час. 04 мин. 01 сек. была прекращена из-за зависания на оборотах ротора компрессора низкого давления (Nнд) - 20.8% с ростом ТВГ до 504°С.
    12 час. 05 мин. 01 сек. бортинженер запускает двигатель № 1, выход которого на малый газ длится 1 мин. 33 сек (согласно РЛЭ - время запуска не более 80 сек.)
    12 час. 06 мин. 16 сек. производится первая попытка запуска 3 СУ, которая прекращается стоп-краном из-за отсутствия роста ТВГ.
    12 час. 10 мин. 13 сек. производится вторая попытка запуска 3 СУ, которая прекращена стоп-краном из-за медленного роста ТВГ.
    12 час. 15 мин. 46 сек. производится запуск двигателя № 2, двигатель выходит на малый газ с максимальной ТВГ на запуске 504°С.
    12 час. 17 мин. 49 сек. производится холодная прокрутка двигателя № 3 и появляется расход топлива, что может свидетельствовать об открытом стоп-кране при холодной прокрутке или попытке запуска двигателя и прекращении его до начала роста ТВГ из-за отключения ВСУ.
    12 час. 20 мин. 37 сек. увеличивается режим двигателя № 1 для запуска двигателя № 3.
    12 час. 20 мин. 55 сек. начинается запуск 3 силовой установки от двигателя № 1.
    Двигатель выходит на малый газ за время 1 мин. 32 сек. При этом на оборотах ротора компрессора низкого давления около 23% ТВГ СУ № 3 достигает 550°С и продолжает расти и через 1 мин. 32 сек. от начала запуска достигает 581°С, удерживается в течение 4 сек. с последующим снижением в течение 6 сек. до максимально-допустимой 550°С. Обороты ротора компрессора низкого давления СУ № 3 к этому времени достигают 28 %. Превышение максимально допустимой ТВГ СУ длится в течение 24 сек.
    По результатам расшифровки определено, что РУД двигателя № 3 перед последним запуском в 12.19.40 сдвинут на угол 9,9° и через одну секунду возвращен на угол 6,8°. При таком положении РУД выполнялась последняя попытка запуска двигателя. Предыдущие попытки запуска 3 СУ выполнялись при положении РУД 3,8°. В результате изучения паспорта НР-30КУ-4 двигателя № 3 установлено, что заводская регулировка автомата запуска не менялась, а характеристики запуска соответствуют стандартной приведенной на рис.203 РТЭ двигателя Д-30КУ-154 2 серии. Затрудненный запуск двигателей № 1, 2 и 3 попытки запуска СУ № 3 происходили из-за использования ВСУ ТА-6А для запуска двигателей за пределами эксплуатационных ограничений по температуре наружного воздуха, указанных в формуляре ВСУ (для ВС ТУ-154М Тнв +35°С).
    Заброс ТВГ при 4-й попытке запуска от СУ № 1 произошел из-за невыполнения холодной прокрутки двигателя после неправильно проведенной холодной прокрутки с открытым стоп-краном или неудавшегося запуска двигателя, прекращенного до начала роста ТВГ. (Примечание: Точно установить причину появления расхода топлива по 3-й СУ невозможно из-за малой информативности системы МСРП-64). По объяснительной записке бортинженера при достижении оборотов около 55% по ротору ВД, при последнем запуске двигателя № 3, он посчитал, что двигатель вышел на малый газ, при этом заметил, что ТВГ достигла предельной 550°С. Воздушный стартер уже отключился, он перенес взгляд на контроль двигателя № 1 и выполнил манипуляции по выключению отбора воздуха и уменьшению режима 1 СУ до малого газа, хотя обороты ротора компрессора высокого давления Nвд 3 СУ на режиме малого газа должны были составлять 61,5%, что свидетельствует о неправильном распределении внимания бортинженера при запуске двигателей. В нарушение технологии работы экипажа бортинженер не доложил КВС максимальную ТВГ при запуске 3-й СУ. КВС Сучков Н.К., не получив доклада от бортинженера о ТВГ продолжил выполнение полета.
    После посадки в а/п Пулково запись в бортжурнале о сложностях, возникших при запуске двигателей в а/п Сплит, не была сделана. В связи с этим превышение ТВГ при запуске было выявлено только при плановом проведении расшифровки ССПИ, в это время ВС продолжало выполнение полетов без проведения соответствующих работ.
    Авиационный инцидент произошел в результате сочетания следующих факторов:
    - превышение ТВГ на запуске двигателя в а/п Сплит, причиной инцидента является нарушение бортинженером РЛЭ самолета ТУ-154М, раздел 8.1.2 п.4(г), выразившееся в непрекращении запуска двигателя стоп-краном при достижении предельной температуры на запуске. Возможной причиной превышения предельной ТВГ на запуске явилось невыполнение холодной прокрутки после неудавшегося запуска (без роста ТВГ) или холодная прокрутка с открытым стоп-краном.
    - полеты воздушного судна без дополнительного технического обслуживания после прибытия в базовый аэропорт. Причиной инцидента явилось нарушение п. 2.4.14 НПП ГА-85, выразившееся в незаписи в бортжурнале замечания о сложностях при запуске двигателей в а/п Сплит.
    При проведении расследования комиссия отмечает следующие недостатки:
    - в РЛЭ ТУ-154М отсутствуют сведения об эксплуатационных ограничениях ВСУ ТА-6А по Тнв и высоте аэродрома над уровнем моря.
    ПРЕДЛАГАЮ Руководителям авиапредприятий и авиакомпаний:
    1. Обстоятельства и причины инцидента изучить со всем летным составом и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим самолет Ту-154М. Повторно изучить с летным составом случаи забросов температуры выходящих газов при запуске (ВС 85779 - 17.07.98, ВС 85770 - 22.05.99).
    2. Рекомендовать экипажам ТУ-154М в аэропортах с повышенной температурой наружного воздуха более +35 градусов запуск двигателей выполнять от УВЗ.