МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(МИНТРАНС РОССИИ)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
(РОСТРАНСНАДЗОР)

ПРИКАЗ

О РАССЛЕДОВАНИИ АВИАЦИОННОГО СОБЫТИЯ
С САМОЛЕТОМ ТУ-154М RA-85644

    
    Четырнадцатого апреля 2007 года в аэропорту Шереметьево произошло авиационное событие с самолетом Ту-154М RA-85644 ОАО "Аэрофлот-Российские авиалинии". Для расследования инцидента

    приказываю:

    
    1. Назначить комиссию в следующем составе:
    
    - Е.А.Винокуров - старший государственный инспектор Управления инспекции по безопасности полетов, расследования и профилактики авиационных событий Ространснадзора - председатель комиссии;
    
    - М.А.Петухов - начальник отдела контроля ТО инспекции по безопасности полетов ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    
    - О.В.Энгельс - ведущий пилот-инспектор ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" (по согласованию);
    
    - К.В.Михин - заместитель начальника инспекции по безопасности полетов ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" (по согласованию);
    
    - Ю.А.Маряшин - главный специалист инспекции по безопасности полетов ОАО "Международный аэропорт Шереметьево" (по согласованию);
    
    2. Расследование провести в соответствии с требованиями Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.98 № 609.
    
    З. Предоставить право председателю комиссии привлекать к расследованию специалистов гражданской авиации Российской Федерации по согласованию с руководителями этих предприятий.
    
    4. По результатам расследования представить отчет на утверждение.

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы
По надзору в сфере транспорта
Г.К. Курзенков

Отчет
По результатам расследования повреждения воздушного судна
Ту-154М № 85644 ОАО «Аэрофлот»

    Комиссия в составе:
    Председателя - старшего государственного инспектора Управления инспекции по безопасности полетов, расследования и профилактики авиационных событий Ространснадзора Винокурова Е.А.
    Членов комиссии: - ведущего пилота-инспектора ИБП ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии» Энгельса О.В.;
    Начальника отдела инспектирования ТО ИБП ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии» Петухова М.А.;
    Главного специалиста инспекции по безопасности полетов ОАО «Международный аэропорт Шереметьево» Маряшина Ю.А.;
    Заместителя начальника инспекции по безопасности полетов ОАО «Международный аэропорт Шереметьево» Михина К.В.,
    Назначенная приказом руководителя Федеральной службы по надхзору в сфере транспорта от 16 апреля 2007г. № ГК-219 ФС, в период с 16 по 26 апреля 2007г. Провела расследование повреждения ВС Ту-154 № RA-85644 ОАО «Аэрофлот», происшедшего 14 апреля 2007г. В международном аэропорту Шереметьево.
    
    1. Обстоятельства
    
    14 апреля 2007 года днем в простых метеоусловиях, в 08 часов 03 минуты МСК. (04 час. 03 мин. UTC) при выруливании со стоянки № 19 произошло столкновение ВС Ту-154М № 85644 ОАО «Аэрофлот» с автобусом «Неоплан», стоящим между стоянками № 19 и № 18 Терминала - 1 международного аэропорта Шереметьево.
    Экипаж самолета Ту-154М RA-85644 ОАО «Аэрофлот» под управлением командира воздушного судна Яновского В.С., согласно задания готовился к выполнению переруливания без пассажиров…….аэропорта Шереметьево. В 07. часов 56 минут экипаж запросил разрешение на запуск двигателей. В это время на стоянку № 18 зарулил самолет Ту-154М № 85735, прибывший рейсом СУ-780 из Красноярска. В 07 часов 57 минут к самолету рейса СУ-780 за пассажирами прибыл первый автобус «Неоплан» № 13-626 и через одну минуту второй автобус «Неоплан» № 13-637. После посадки пассажиров автобус № 13-626 отъехал с места стоянки. В 08 час. 02 мин., получив разрешение, экипаж ВС Ту-154 № 85644 приступил к рулению и примерно через одну минуту произошло столкновение с автобусом «Неоплан» № 13-637, стоявшего задней частью корпуса в зоне обслуживания ВС места стоянки № 19.
    В результате столкновения автобус «Неоплан» № 13-637 получил незначительные повреждения. Самолет Ту-154 № 85644 повреждений не имеет. Экипаж и пассажиры автобуса не пострадали.
    

    2. Фактическая информация.
    
    2.1. Данные об экипаже.
    Командир воздушного судна - Яновский Валерий Семенович.
    Год рождения - 29.08.1964г.
    Пилот 2-го класса.
    Образование: среднее - специальное, Кременчугское ЛУ ГА в 1984 году, высшее - ОЛАГА в 1990 году.
    Имеет общий налет: 10625ч., на Ту-154М - 6981ч., в качестве КВС Ту-154 - 690ч.
    Свидетельство пилота II-П № 003102. авиационных происшествий в прошлом не имел.     
    Второй пилот - Сафонов Алексей Викторович.
    Год рождения - 10.10.1980г.
    Пилот 3-го класса.
    Образование - высшее, Ульяновское ВАУ ГА в 2003г.,
    Имеет общий налет 1055ч., на Ту-154 - 707ч.
    Свидетельство III-П № 013860. Авиационных происшествий в прошлом не имел.     
    2.2. Данные о персонала наземных служб.     
    Авиатехник ЛАиД цеха № 2 АТЦ ОАО «Аэрофлот - российские авиалинии» Волков Владимир Викторович - авиационный техник по планеру и двигателям 5-го разряда.
    Год рождения - 07 февраля 1959г.
    Образование: среднее - специальное, Егорьевское авиационно-техническое училище ГА в 1979г.
    Стаж работы в ОАО «Аэрофлот» с 17.11.1992г.
    Стаж работы в должности авиационного техника СиД цеха № 2 АТЦ АТК ОАО «Аэрофлот» с 11 сентября 2004 года.
    Свидетельство специалиста по технической эксплуатации и ремонту авиационной техники серии III-ТЭ № 00033355, выдано 26.04.04г. Допущен к обслуживанию ВС Ту-154М (приказ № 339 от 15.08.2005г.)
    - ориентировочный расчет стоимости восстановительного ремонта повреждений автобуса «Неоплан» гар. № 13 637, будет представлен начальником ССТ ОАО «МАШ».
    - проведен анализ развития ситуации на МС № 19 в период с 07.54 до 08.05 МСК 14 апреля 2007 года;
    - анализ метеоусловий, состояния маркировки на перроне Терминала-1 Шереметьево и степень влияния на развития особой ситуации при авиационном событии 14.04.07г.;
    - проведен анализ действий водителя автобуса ССТ ОАО «МАШ» Зайчикова Н.Н. при обслуживании ВС Ту-154 85644 ОАО «Аэрофлот»;
    - проведен анализ действий экипажа КВС Яновского В.С. при подготовке и выполнению перерулирования ВС Ту-154 85644;
         

    3. Анализ.
    
    По результатам проделанной работы комиссия установила:
    14 апреля 2007г. Экипаж ВС Ту-154М RA-85644 в составе командира воздушного судна В.С. Яновского, второго пилота А.В. Сафонова и бортинженера Н.И. Голика после выполнения рейса № 818 по маршруту Москва - Омск - Москва готовился к перерулированию на перрон Терминала-2 аэропорта Шереметьево. Воздушное судно находилось на стоянке № 19. На стоянке № 20 находилось ВС Ту-134 № 65623 на обслуживании после прилета. Место стоянки № 18 было свободно.
    Согласно задания на переруливание № 510963 в сокращенном составе (без штурмана) экипаж в 07.56.29. (время зафиксировано по показаниям снятым с видеозаписи и указано московское) запросил разрешение на запуск двигателей.
    Авиатехник ЛАиД цеха № 2 АТЦ В.В. Волков, обеспечивающий выпуск ВС был на связи с экипажем по СПУ и находился со стороны КВС самолета Ту-154М № 85644. В момент времени 07.56.29 на место стоянки № 18 зарулило ВС Ту-154М № 85735, прибывшее рейсом SU-780 из Красноярска. За пассажирами рейса из Красноярска прибыл автобус «Неоплан» № 13-626 под управлением водителя Галямова Р.М. и началась посадка пассажиров. Через одну минуту к самолету подошел второй автобус «Неоплан» № 13-626 находился около МС № 18 на месте, предусмотренным схемой подъезда, отъезда и маневрирования спецмашин при обслуживании ВС Ту-154, водитель Зайчиков Н.Н. установил свой автобус «Неоплан» № 13-637 рядом с первым автобусом (с правой стороны от него) между зонами обслуживания МС 18-19 в районе знака «Т». Нахождение автобуса № 13-637 в районе знака «Т» не соответствует месту его установки, определенного «Схемой подъезда», в тоже время не противоречит требованиям раздела 7 Инструкции, запрещающей стоянку у «Т-образного» знака спецмашин, непосредственно не участвующих в обслуживании данного ВС. В результате водитель Зайчиков Н.Н. допустил въезд и нахождение правой задней части автобуса в зону обслуживания МС № 19, на которое он не обратил внимание, ошибочно считая, что не создает препятствий для ВС Ту-154 № 85644 на стоянке № 19. Посадка пассажиров продолжалась в автобус № 13-637, который остался на прежнем месте.
    В 07.59.41. экипажем получено разрешение на запуск двигателей на МС № 19. В районе МС № 18 продолжалась посадка пассажиров в автобус № 13-637 из самолета Ту-154 № 85735. После запуска двигателей КВС доложил авиатехнику В.В. Волкову: «Борт порядок, переходим на визуальный контакт». Авиатехник В.В. Волков не проконтролировал наличие препятствий на пути маршрута руления самолета Ту-154М № 85644 и дал команду на руление, тем самым не выполнил рекомендации п.2 Приложения 1.5 НТЭРАТ ГА-93. Из-за неверной оценки расположения транспортных средств в районе МС № 18-19 авиатехник В.В. Волков не предупредил экипаж о наличии препятствий с правой стороны от ВС и не запретил руление ВС.
    Экипаж ВС Ту-154 № 85644 получил разрешение ДПР-1 на руление по РД-8. по команде КВС: «Внимание экипаж, выруливанием - слева, спереди, свободно», второй пилот доложил: «справа, спереди свободно», тем самым ввел КВС в заблуждение относительно препятствий справа от самолета. По объяснениям второго пилота А.В. Сафонова, находившегося на своем рабочем месте, автобуса он не видел так как автобус, с его слов, находился вне зоны его видимости из кабины. В связи с этим заявлением 17 апреля 2007 года комиссией по расследованию авиационного события был проведен натуральный эксперимент по определению видимости наземных препятствий с рабочего места второго пилота самолета Ту-154М.
    Вывод: на основании проведенного натурного эксперимента комиссией по расследованию установлено, что фактическое расположение автобуса «Неоплан» № 13-637 до столкновения с самолетом обеспечивало его видимость с места второго пилота и позволяло оценить его как потенциальное препятствие на пути руления ВС.
    В момент времени 08.02.55 экипаж самолета Ту-154М № 85644 приступил к рулению. Автобус «Неоплан» № 13-637 находится на прежнем месте.
    В это время инженер по ТО АТ цеха № 2 АТЦ АТК ОАО «Аэрофлот» В.Н. Бабуров, управляя автомобилем ВАЗ-2104 следовал в направлении стоянки № 16 перрона Терминала-1. Проезжая мимо МС № 18-19, обратил внимание, что автобус «Неоплан» около МС № 18 частично находится в траектории движения начавшего руление ВС Ту-154 № 85644. Направил автомобиль в сторону ВС, мигая фарами. Затем вышел из автомобиля и показал экипажу отмашкой о прекращении руления, обратив его внимание на возможное столкновение ВС с автобусом. Грамотные и своевременные действия инженер ТО АТ цеха № 2 АТЦ АТК В.Н. Бабурова предотвратили дальнейшее неконтролируемое развитие ситуации и более тяжелые последствия.
    Экипаж прекратил руление. В процессе остановки ВС произошло столкновение с автобусом. В результате столкновения автобус «Неоплан» № 13-637 получил незначительные повреждения. Самолет Ту-154 № 85644 повреждений не имеет. Экипаж и пассажиры автобуса не пострадали.
    

    4. Заключение.
    
    Причиной столкновения Ту-154М № 85644 ОАО «Аэрофлот» в аэропорту Шереметьево с автобусом «Неоплан» № 13-637 явилась совокупность следующих факторов:
    - установка автобуса «Неоплан» № 13-637 водителем Н.Н. Зайчиковым между стоянками № 18 и № 19 с нарушением «Схемы подъезда» для обслуживания ВС Ту-154, выразившееся в нахождении правой задней части автобуса в зоне обслуживания МС № 19;
    - неверная оценка расположения препятствий в районе МС № 18, № 19, № 20 и выдача экипажу разрешения на руление с нарушением рекомендаций п.2 приложения 1.5 НТЭРАТ ГА-93 авиатехником ЛАиД цеха № 2 В.В. Волковым;
    - неудовлетворительная осмотрительность второго пилота А.В. Сафонова, выразившаяся в выдаче КВС ложной информации об отсутствии препятствий справа перед выруливанием ВС, что является не выполнением требований п. 7.2.10 и 7.2.12 НПП ГА-85, п. 8.16.3.1 РПП ОАО «Аэрофлот», п. 2.5.2 «Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-154М » и п.3 «Инструкции по переруливанию для экипажа самолета Ту-154М в сокращенном составе (без штурмана) ОАО «Аэрофлот».
    Данное авиационное событие в соответствии с п.1.2.2.16 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ-98) классифицируется как повреждение воздушного судна на земле.
    
    5. недостатки, выявленные при расследовании.
    
    5.1. В аэропорту Шереметьево не решен вопрос об очередности и временном интервале подачи автобусов к (от) ВС для перевозки пассажиров в связи с ограниченной площадью маневрирования в районе мест стоянок ВС.     
    
    6. Рекомендации.
    
    6.1. Руководству ОАО «Международный аэропорт Шереметьево» и ОАО «Аэрофлот-российские авиалинии»:
    - организовать изучение обстоятельств и причин столкновения самолета Ту-154М RA-85644 с автобусом «Неоплан» и принять меры по предотвращению и профилактике таких событий в будущем;
    - повторно изучить обстоятельства и причины серьезного инцидента 15 мая 2004 года с ВС Ту-154 № 85665 ОАО «Аэрофлот» на аэродроме Шереметьево: обстоятельства и причины инцидента 12 декабря 2004 года с ВС Ил-96 № 96015 ОАО «Аэрофлот» и Ил-86 № 86113 ОАО «Аэрофлот» на аэродроме Шереметьево;
    - руководству ОАО «МАШ» рассмотреть возможность внесения дополнения в технологию обслуживания автобусами ВС временных интервалов с целью предотвращения подобных случаев.