В Управлении надзора за безопасностью полетов в гражданской авиации проведён анализ организации и качества проведения расследований авиационных инцидентов и повреждений воздушных судов за 2007 год.
    В ноябре 2007 года территориальные УГАН были проинформированы о не поступивших в УНБП ГА материалах расследования авиационных событий с указанием о предоставлении причин задержки их поступления.
    Результаты отчетов поступивших из территориальных УГАН свидетельствуют о том, что работа комиссий по расследованию во многих территориальных УГАН проводится с отступлениями от требований Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации № 609 от 18 июня 1998 г. (ПРАПИ-98). Указания по устранению недостатков по расследованию авиационных инцидентов и повреждений воздушных судов, отмеченные в распоряжении от 21 марта 2007 года № ГК-60-р (ФС) не выполнены.
    К наиболее характерным недостаткам, при расследовании инцидентов и повреждений воздушных судов, следует отнести проведение расследования на низком профессиональном уровне, с многочисленными нарушениями ПРАПИ-98. (Расследование авиационного инцидента с ВС Ту-154 № 85770 ФГУП «ГТК «Россия» 30 июля 2007 года в аэропорту Пулково. Нет подписей опрашиваемых на протоколах опроса. Отсутствуют технический акт состояния летного поля на момент события, пояснительная записка к крокам места события и инструкция по организации движения и подъезда спецтранспорта на аэродроме. Материалы расследования отправлены на дорасследование.)
    Не выдерживаются сроки расследования. При подаче запросов в УНБП ГА на продление расследования сроки указываются, как правило, на неопределенное время. К материалам расследования не прикладываются документы, подтверждающие разрешение на продление.
    Отмечаются случаи несвоевременного прохождения информации о событиях и отсутствие оповещения о происшедшем всех заинтересованных сторон.
    Первоначальные донесения часто содержат недостоверную информацию об обстоятельствах событий. Представители авиакомпаний - эксплуатантов ВС пытаются изложить обстоятельства авиационного события как не подлежащие расследованию, согласно приложения № 1 ПРАПИ-98, тем самым нарушая процесс расследования.
    При проверках территориальных УГАН и авиапредприятий комиссиями Управления надзора за безопасностью полетов в гражданской авиации, выявляются случаи, когда расследование инцидентов и производственных происшествий, происходящих в процессе эксплуатации воздушных судов, не проводится.
    Заключения комиссий по авиационному событию в ряде случаев выполняются без установления причин и разработке рекомендаций, способствующих исключению повторения подобных случаев, ограничиваясь записью, как пример (неисправный агрегат заменить, ВС допустить к эксплуатации. Материалы расследования изучить).
    Значительное число материалов расследований поступает в УНБП ГА без заключений территориальных УГАН;
    При расследовании авиационных инцидентов комиссиями по расследованию отмечаются факты нарушений Руководства по летной эксплуатации ВС, «Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа» не относящиеся к данному событию. Инспекциями территориальных УГАН и авиакомпаний материалы расследования не изучаются, соответственно не принимаются профилактические меры по данным нарушениям. Как пример (отрыв ВС и уборка механизации при взлете, выпуск механизации на посадке при скоростях менее рекомендуемой РЛЭ и т.д.).
    В материалы расследования не прикладываются копии приказов по мерам дисциплинарного воздействия на лиц, действия которых привели к авиационному событию.
    За 2007 год не зафиксировано случаев поощрения работников за добросовестное выполнение производственных заданий а также грамотных действий экипажа в аварийной ситуации.
    К отчетам по результатам расследований не прикладываются все необходимые материалы, обосновывающие выводы комиссии, а также информационные отчеты автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов (АСОБП).
    В территориальных УГАН и авиапредприятиях не налажен систематический контроль по снятию с учета событий не подлежащих расследованию, согласно Приложения № 1 ПРАПИ-98. В УНБП ГА в конце года, приходит большое количество телеграмм о просьбе снятия с учета события, что усложняет работу сотрудников информационного обеспечения.
    По результатам проверок деятельности территориальных УГАН и авиапредприятий, Управлением надзора за безопасностью полётов в гражданской авиации были отмечены случаи необоснованной передачи полномочий по расследованию инцидентов авиапредприятиям без согласования с УНБП ГА.
    В структурных подразделениях территориальных УГАН рекомендации комиссий по расследованию рассматриваются со значительной задержкой. Мероприятия по предотвращению повторений авиационных событий разрабатываются формально, в большинстве своём недостаточно увязываются с материалами расследований.
    Рекомендации комиссий по результатам расследований авиационных инцидентов и производственных происшествий зачастую, не предлагают перспективных, конструктивных решений, направленных на исключение повторяемости авиационных инцидентов, происходящих по одним и тем же причинам.
    Контроль выполнения требований рекомендаций комиссий по результатам расследований авиационных инцидентов и исполнения требований «информации» по безопасности полетов осуществлялся в ходе плановых и внеплановых, проверок состояния безопасности полетов в территориальных УГАН и авиапредприятиях. В ходе проверок было выявлено, что материалы расследования авиационных событий и «информации» по безопасности полетов формально доводятся до работников авиапредприятий. После доклада руководства аэропортов Шереметьево и Домодедово об исполнении требований информации по безопасности полетов № 25 и № 27, в аэропортах вновь произошли авиационные события, связанные с повреждением воздушных судов.
    Имеют место случаи нарушения порядка оформления информационных отчетов. Не указываются факторы, обусловившие событие (АСОБП, приложение № 9), тексты заключений о событиях не совпадают с предложенными для учета факторами, неточно указываются принадлежность отказавшего изделия к системе воздушного судна или двигателя, отсутствуют наименования организаций, за которыми числятся событие.
    По информации из Государственного центра «Безопасность полетов на воздушном транспорте», в нарушение требований п. 3.4.11 ПРАПИ-98 в их адрес не были направлены материалы расследований ряда авиационных событий. В некоторых случаях поступали только отчеты без приложения материалов комиссии по расследованию. Данные нарушения требований ПРАПИ-98 значительно затрудняют работу межведомственной рабочей группы и снижают эффективность профилактической работы.
    Не практикуется возврат материалов расследования на «дорасследование» в случае, когда комиссией по расследованию не выполнен весь комплекс работ по установлению истиной причины события или устранения серьёзных нарушений требований ПРАПИ-98.
    В течение 2007 года неоднократно обращалось внимание ряда территориальных УГАН на выполнение указаний о приведении в соответствие с требованиями ПРАПИ-98 вопросов организации, контроля и качества результатов расследований.
    Положительные тенденции повышения уровня организации и качества расследований, учета авиационных событий отмечаются в Архангельском, Приволжском, Уральском территориальных УГАН.
    В октябре 2007 года Управлением по надзору за исполнением законов на транспорте Генеральной прокуратуры Российской Федерации проведена проверка в порядке контроля в Федеральной службе по надзору в сфере транспорта исполнения законодательства о безопасности полетов. Были выявлены нарушения законодательства со стороны Ространснадзора и его территориальных органов при проведении расследований авиационных событий.
    С целью повышения качества расследований авиационных инцидентов и производственных происшествий, с учетом замечаний прокуратуры по надзору за исполнением законов на транспорте
    

    ПРЕДЛАГАЮ:
    
    1. Руководителям территориальных Управлений государственного авиационного надзора, Руководителям авиакомпаний и аэропортов, подконтрольных Ространснадзору:
    1.1. Изучить данную информацию с командно-руководящим составом, отделами инспекций и специалистами, привлекаемыми к расследованиям авиационных инцидентов и производственных происшествий.
    1.2. Расследования авиационных событий проводить комиссиями под председательством государственных инспекторов федеральной службы с включением в состав комиссии представителей заинтересованных сторон. При создании комиссии по расследованию авиационного события с ВС, которое произошло на территории подконтрольной другому УГАН, необходимо проводить согласование с УНБП ГА.
    1.3. При донесении территориальными УГАН об авиационном событии указывать фамилию и должность назначенного председателя комиссии по расследованию.
    1.4. Обеспечить контроль сроков расследования инцидентов в соответствии с требованиями ПРАПИ-98.
    1.5. При принятии решения комиссией по расследованию авиационного события о необходимости проведения исследований в ГЦБП ВТ ГА, направлять в УНБП ГА для согласования копию технического задания на исследование.
    1.6. В случае необходимости продления сроков расследования, указывать причину продления и дату завершения. К материалам расследования прилагать документы, подтверждающих разрешение на продление сроков расследований.
    1.7. При оформлении информационного отчета в АСОБП в Приложении 1 «Типы событий, факторы их обусловившие» заполнять графу «Фактор числится за».
    1.8. Своевременно направлять в УНБП ГА информацию, согласованную с контролирующим органом, по авиационным событиям, не подлежащим учету в АСОБП как авиационный инцидент.
    1.9. В случаях проведения расследования авиационных инцидентов с воздушными судами иностранных авиакомпаний, материалы расследования направлять только в Ространснадзор.
    1.10. При проведении проверок подконтрольных авиапредприятий обращать особое внимание на качество работы по своевременному выявлению событий, подлежащих расследованию в соответствии с ПРАПИ-98.
    2. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора взять под личный контроль проводимую структурными подразделениями управления работу по повышению уровня организации и проведения расследований. Обратить внимание подчиненных специалистов на неудовлетворительное выполнение указаний Управления надзора за безопасностью полетов в гражданской авиации по вопросам организации и контроля результатов расследований.