Приложение N 3
к Положению о расследовании и учете
несчастных случаев на производстве,
утвержденному
постановлением Правительства РФ
от 11 марта 1999 N 279
____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
Постановление Правительства РФ от 11 марта 1999 N 279
утратило силу с 26 января 2003 года на основании
постановления Правительства РФ от 08.01.2003 N 5
____________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора по охране труда
|
по несчастному случаю, происшедшему "__"_____________ г. в __ час. __ мин. с ____________________ | ||||||
|
| ||||||
|
(Ф.И.О. пострадавшего, профессия (должность) | ||||||
|
| ||||||
|
(наименование и адрес организации, отрасль) | ||||||
|
| ||||||
|
Мною, государственным инспектором по охране труда |
| |||||
|
| ||||||
|
(Ф.И.О.) | ||||||
|
| ||||||
|
проведено расследование несчастного случая |
| |||||
|
| ||||||
|
(указываются причины расследования) | ||||||
|
| ||||||
|
заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования | ||||||
|
|
| |||||
|
| ||||||
|
Установлено: |
| |||||
|
| ||||||
|
(краткая характеристика места происшествия с указанием опасных | ||||||
|
| ||||||
|
и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, | ||||||
|
| ||||||
|
основных параметров, года изготовления и т.д.) | ||||||
|
| ||||||
|
Обстоятельства несчастного случая: |
| |||||
|
| ||||||
|
(излагаются последовательность событий, действия пострадавшего | ||||||
|
| ||||||
|
и других лиц, причастных к несчастному случаю) | ||||||
|
| ||||||
|
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению: | ||||||
|
| ||||||
|
(указываются основные причины несчастного случая, | ||||||
|
| ||||||
|
нормативные требования по охране труда, которые нарушены) | ||||||
|
| ||||||
|
Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их должности | ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
|
| |||||
|
|
(Ф.И.О., дата) | |||||
|
| ||||||
|
Печать |
| |||||