Приложение 6
к Указанию Минздрава РФ
от 22 января 1993 года N 14-У
_______________________________________________________________________________
Данный образец не применяется.
Указание Минздрава РФ от 22.01.93 N 14-У
не применяется в связи с отказом в госрегистрации
Министерства юстиции Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 31.07.2001 N 07/7801-ЮД.
______________________________________________________________________________
|
|
В |
| ||
|
|
районный народный суд | |||
|
|
От |
| ||
|
|
(ф.и.о.) | |||
|
|
| |||
|
|
главного врача |
| ||
|
|
| |||
|
|
(наименование и адрес | |||
|
|
| |||
|
|
психиатрического учреждения) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о госпитализации гражданина в психиатрический стационар
без его согласия или без согласия его законного представителя
(нужное подчеркнуть)
|
Гр-н(ка) |
| |||||
|
|
(ф.и.о.) | |||||
|
| ||||||
|
19 ______ года рождения, проживающий(ая) по адресу: |
| |||||
|
| ||||||
|
(заполняется, если адрес известен, | ||||||
|
| ||||||
|
либо указывается последнее место пребывания гр-на(ки) | ||||||
|
| ||||||
|
был(а) госпитализирован(а) "__ " ___________ 19____ г. в ___ часов в |
| |||||
|
| ||||||
|
(наименование психиатрического учреждения) | ||||||
|
| ||||||
|
Направление на госпитализацию было выдано |
| |||||
|
| ||||||
|
(когда и кем - ф.и.о.) | ||||||
|
| ||||||
|
врачом-психиатром |
| |||||
|
| ||||||
|
(наименование и адрес психиатрического учреждения, | ||||||
|
| ||||||
|
либо реквизиты бригады скорой помощи) | ||||||
|
| ||||||
|
который после личного осмотра гр-на(ки) |
| |||||
|
| ||||||
|
(ф.и.о.) | ||||||
пришел к выводу о необходимости его(ее) госпитализации в психиатрический стационар для обследования и(или) лечения в связи с наличием у него(нее) тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его(ее) непосредственную опасность для себя или для окружающих, или
б) его(ее) беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его(ее) здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (нужное подчеркнуть).
Основаниями для вывода о необходимости госпитализации также послужили сведения о поведении
|
гр-на(ки) |
| ||||
|
(ф.и.о.) | |||||
|
| |||||
|
поступившие от |
| ||||
|
(указывается лицо или лица, обратившиеся к | |||||
|
| |||||
|
врачу-психиатру, - ф.и.о., адрес либо место работы | |||||
|
| |||||
|
и должность(и) | |||||
|
| |||||
|
По этим сведениям, гр-н(ка) |
| ||||
|
| |||||
|
(ф.и.о.) | |||||
|
| |||||
|
При поступлении в психиатрический стационар гр-н(ка) |
| ||||
|
| |||||
|
(ф.и.о.) | |||||
|
| |||||
|
был(а) осмотрен(а) врачом-психиатром |
| ||||
|
| |||||
|
(ф.и.о., должность) | |||||
в приемном покое в ____ час "__" _____________ 199___ г., подтвердившим вывод о необходимости госпитализации.
|
"__" ____________ 199 ____ г. в ______ час гр-н(ка) |
| ||
|
| |||
|
(ф.и.о.) | |||
|
| |||
|
был(а) освидетельствован(а) комиссией врачей-психиатров |
| ||
|
| |||
|
(наименование учреждения) | |||
|
| |||
|
в составе: |
| ||
|
(ф.и.о., должность) | |||
|
| |||
|
(при участии в комиссии врача-психиатра по просьбе | |||
|
| |||
|
госпитализированного указываются его ф.и.о., место работы и должность) | |||
Комиссия подтвердила обоснованность решения о госпитализации в соответствии со статьей 29 (пп."а", "б", "в" (нужное подчеркнуть) Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Врачебная комиссия считает, что обследование и(или) лечение
|
гр-на(ки) |
|
|
(ф.и.о.) | |
возможно только в стационарных условиях (заключение комиссии прилагается).
|
Согласие гр-на(ки) |
|
|
|
(ф.и.о.) |
на госпитализацию отсутствует вследствие (нужное подчеркнуть):
|
1) отказа гр-на(ки) |
|
|
|
(ф.и.о.) |
от предложенной госпитализации;
2) отказа от предложенной госпитализации его(ее) законного представителя
|
| ||
|
(указывается кто - родитель, опекун, ф.и.о., адрес) | ||
|
| ||
|
(нужное подчеркнуть) | ||
|
| ||
|
3) невозможности получить согласие гр-на(ки) |
| |
|
| ||
|
(ф.и.о.) | ||
|
| ||
|
на госпитализацию вследствие |
| |
|
| ||
|
(указать причину) | ||
На основании изложенного и в соответствии со статьей 29 (пп."а", "б", "в" (нужное подчеркнуть), статьями 32 и 33 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"
ПРОШУ
|
вынести постановление о дальнейшем содержании гр-на(ки) |
| |
|
|
________________ 19__ года рождения, в | |
|
(ф.и.о.) |
| |
психиатрическом стационаре без его согласия или без согласия его законного представителя. По своему
|
психическому состоянию гр-н(ка) |
|
|
|
(ф.и.о.) |
находиться в помещении суда: может, не может (нужное подчеркнуть).
Приложения
1) Заключение комиссии врачей-психиатров психиатрического стационара
2)
3)
4)
(п. 2 и последующие заполняются при наличии других материалов, представляемых в суд).
|
Дата |
Подпись главного врача |