Приложение N 1
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования жизни и
здоровья сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции Российской Федерации,
утвержденной
приказом
Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 августа 1999 года N 254
____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
Приказ Минюста России от 30.08.1999 N 254
утратил силу на основании
приказа Минюста России от 13 апреля 2006 года N 114.
____________________________________________________________________
|
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ | ||||
|
|
От |
| ||
|
|
(фамилия, имя, отчество) | |||
|
|
| |||
|
|
проживающего(щей) по адресу: |
| ||
|
|
| |||
|
|
| |||
|
|
телефоны: |
служебный ___________ | ||
|
|
| |||
|
|
|
домашний ___________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)
|
| ||||
|
(указываются родственное отношение погибшего (умершего), | ||||
|
| ||||
|
его фамилия, имя, отчество) | ||||
|
| ||||
|
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем |
| |||
|
|
(получал, не получал) | |||
|
| ||||
|
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N | ||||
|
| ||||
|
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала или другого банка, наименование населенного пункта) | ||||
|
| ||||
|
Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) |
| |||
|
| ||||
|
(фамилия и инициалы) | ||||
|
| ||||
|
имеются другие члены семьи, проживающие |
| |||
|
| ||||
|
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса) | ||||
|
| ||||
|
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||
|
| ||||
|
(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции) | ||||
|
| ||||
|
Дата |
|
Подпись заявителя _____________ заверяю. | ||
|
|
|
| ||
|
Подпись заявителя ______________________ |
|
| ||
|
| ||||
|
| ||||
|
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы) | ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
М.П. |
|
Дата _______________________ | ||
|
(печать) |
|
| ||
|
| ||||