Адрес документа: http://law.rufox.ru/view/21/808002543.htm



Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 14 июня 2001 года N 215

         


____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ  Минздрава России от 14.06.2001 N 215
утратил силу со 2 января 2005 года на основании
приказа Минздрава России от 22 ноября 2004 года N 256.

См. новый образец справки для получения путевки (Приложение N 2 к
приказу  Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 22 ноября 2004 года N 256
____________________________________________________________________

    
    
    

Код формы по ОКУД





Код учрежд. по ОКПО




Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Медицинская документация
Форма N 070/у


Наименование учреждения

    
СПРАВКА
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

    
    
    Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.
    

    Выдана


фамилия, имя, отчество


в том, что он (она) страдает



указать диагноз (по желанию пациента)


ему (ей) рекомендуется лечение:

- курортное



указать рекомендуемые курорты


а) в санатории



указать профиль


б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)



В местном санатории (вне курорта)



указать профиль санатория

    
    Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
    
    Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.
    

М.П.

    

Лечащий врач



Заведующий отделением или председатель КЭК



"__"__________20__г.

Для типографии!
Формат А5Х2


Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.