|
Приложении N 1 Министерство труда и социального развития Российской Федерации | |
|
| |
|
(республика, край, область) | |
|
| |
|
(город, городской район, сельский район) | |
|
| |
|
(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы) | |
|
СПРАВКА серия ____ N ____ | |
|
о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах | |
|
| |
|
| |
|
(фамилия, имя, отчество) | |
|
| |
|
| |
|
Дата освидетельствования |
|
|
| |
|
оборотная сторона | |||||||||||||||
|
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах |
| ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(указывается прописью) | |||||||||||||||
|
в связи с |
|
от |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности: | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
с |
|
до |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Дата очередного освидетельствования |
| ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Основание: акт N |
|
освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы | |||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
Дата |
|
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
М.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы |
| ||||||||||||||
|
|
(инициалы, фамилия) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
|
подпись | ||||||||||||||