Приложение N 4
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439
(в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 13 декабря 2005 года N 760

Форма N

Р

1

4

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

Заявление
о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц изменений
в сведения о юридическом лице, не связанных с внесением изменений
в учредительные документы

1.

Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица

1.3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

1.5.

ИНН/КПП

/

2.

Причина внесения изменений (нужный пункт отметить знаком - V)

2.1.

Изменение сведений о юридическом лице, не связанное с

внесением изменений в учредительные документы

2.2.

Принятие решения об отмене ранее принятого решения о

ликвидации юридического лица (заверенная копия решения об

отмене решения о ликвидации юридического лица

прикладывается к заявлению)

2.3.

Изменение сведений о юридическом лице в случае ошибок,

допущенных заявителем в ранее представленных документах

для государственной регистрации юридического лица (за

исключением учредительных документов)

ОГРН или ГРН, при внесении

которого в ЕГРЮЛ были допущены

ошибки

________________

    * При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка.

Страница

0

2

Форма N

Р

1

4

0

0

1

3.

Изменения вносятся в (нужные пункты отметить знаком - V)

3.1.

сведения об адресе

(при наличии данных

(месте нахождения)

изменений сведения

юридического лица*

указываются

в листе А)

3.2.

сведения о лицах,

(при наличии данных

имеющих право

коли-

изменений сведения

без доверенности

чество

указываются в

действовать от имени

листах Б, В)

юридического лица

3.3.

сведения об участниках

(при наличии участников

юридического лица

коли-

данного вида сведения

- юридических лицах**

чество

указываются в листе Г)

3.4.

сведения об участниках

(при наличии участников

юридического лица -

коли-

данного вида сведения

физических лицах***

чество

указываются в листе Д)

3.5.

сведения о держателе

(при наличии данных

реестра акционеров

изменений сведения

акционерного общества

указываются в листе Е)

3.6.

сведения о видах

(при наличии данных

экономической

коли-

изменений сведения

деятельности

чество

указываются

в листах Ж, З)

3.7.

сведения о

(при наличии данных

наименовании

изменений сведения

юридического лица*

указываются в листе И)

3.8.

сведения о филиалах

(при наличии данных

юридического лица,

коли-

изменений сведения

созданных до 1 января

чество

указываются в листе К)

2004 г.

3.9.

сведения о

(при наличии данных

представительствах

коли-

изменений сведения

юридического лица,

чество

указываются в листе Л)

открытых до 1 января

2004 г.

3.10.

иные сведения

4.

Сведения о заявителе

4.1.

4.1.1. Руководитель
постоянно
действующего
исполнительного
органа

Иное лицо,
действующее
от имени
юридического лица
без доверенности

Иное лицо,
действующее на
основании
полномочий

(нужное отметить знаком - V)

4.1.2. Фамилия

4.1.3. Имя

4.1.4. Отчество

4.1.5. ИНН (при его наличии)

4.2.

Данные документа, удостоверяющего личность

4.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.2.

Серия

4.2.3.

Номер

4.2.4.

Дата выдачи

4.2.5. Кем выдан

4.2.6. Код подразделения

-

________________

    * Заполняется юридическим лицом в случае отсутствия данных сведений в учредительных документах.
    
    ** Заполняется в случае внесения изменений в состав участников только хозяйственных товариществ, обществ с ограниченной ответственностью или дополнительной ответственностью.
    
    *** Заполняется в случае внесения изменений в состав участников только хозяйственных товариществ, обществ с ограниченной ответственностью или дополнительной ответственностью, жилищных накопительных кооперативов.

Страница

0

3

Форма N

Р

1

4

0

0

1

4.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации

4.3.1. Почтовый индекс

4.3.2. Субъект Российской Федерации

4.3.3. Район

4.3.4. Город

4.3.5. Населенный пункт.

4.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

4.3.7. Номер дома
(владение)

4.3.8. Корпус
(строение)

4.3.9. Квартира
(офис)

4.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель*

4.4.1. Страна места жительства

4.4.2. Адрес места жительства

4.5.

Контактный телефон

4.5.1. Код города

4.5.2. Телефон

4.5.3. Факс

5.

Представлены документы в соответствии с пунктом 2 статьи 17 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". Перечень документов указывается в листе М

6.

Мною подтверждается, что:

- изменения, вносимые в государственный реестр, соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям;

- содержащиеся в заявлении сведения достоверны

Заявитель

(подпись)

7.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

7.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

7.2.

ИНН нотариуса

8.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

8.1.

8.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

8.1.2. Дата получения документов

регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

8.1.3. Входящий номер

8.2.

8.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

8.2.2. Должность работника регистрирующего органа

8.2.3. Фамилия

8.2.4. Имя

8.2.5. Отчество

(подпись)

________________

    * Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист А

Сведения об адресе (месте нахождения) юридического лица

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Адрес (место нахождения) юридического лица

1.1.

Постоянно действующего исполнительного органа

Иного органа

Лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности

(нужное отметить знаком - V)

1.2.

(наименование органа)

1.3.

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица, чей адрес является адресом (местом нахождения) юридического лица

1.3.1. Фамилия

1.3.2. Имя

1.3.3. Отчество

1.3.4. ИНН лица (при его наличии)

1.3.5. Вид документа, удостоверяющего личность

1.3.6. Серия

1.3.7. Номер

1.3.8. Дата выдачи

1.3.9. Кем выдан

1.3.10. Код подразделения

/

1.4.

Адрес в Российской Федерации

1.4.1. Почтовый индекс

1.4.2. Субъект Российской Федерации

1.4.3. Район

1.4.4. Город

1.4.5. Населенный пункт

1.4.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.4.7. Номер дома
(владение)

1.4.8. Корпус
(строение)

1.4.9. Квартира
(офис)

1.5.

Контактный телефон

1.5.1. Код города

1.5.2. Телефон

1.5.3. Факс

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист Б

Сведения о лице, имеющем право без доверенности
действовать от имени юридического лица*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Данные лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

ИНН (при его наличии)

2.

Должность

3.

Данные документа, удостоверяющего личность

3.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

3.2.

Серия

3.3.

Номер

3.4.

Дата выдачи

3.5.

Кем выдан

3.6.

Код подразделения

/

4.

Адрес места жительства

4.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

4.1.1. Почтовый индекс

4.1.2. Субъект Российской Федерации

4.1.3. Район

4.1.4. Город

4.1.5. Населенный пункт

4.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

4.1.7. Номер дома
(владение)

4.1.8. Корпус
(строение)

4.1.9. Квартира
(офис)

4.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического лица**

4.2.1. Страна места жительства

4.2.2. Адрес места жительства

5.

Контактный телефон

5.1. Код города

5.2. Телефон

5.3. Факс

Заявитель

(подпись)

________________

    * Заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического лица.
    
    ** Заполняется в случае, если лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического лица, - иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист В

Сведения о лице, имеющем право действовать от имени юридического
лица без доверенности (управляющей компании)*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Наименование юридического лица -
управляющей компании

2.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

3.

Дата присвоения ОГРН

4.

ИНН/КПП

/

5.

Адрес (место нахождения) в Российской Федерации

5.1. Почтовый индекс

5.2. Субъект Российской Федерации

5.3. Район

5.4. Город

5.5. Населенный пункт

5.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.7. Номер дома
(владение)

5.8. Корпус
(строение)

5.9. Квартира
(офис)

6.

Контактный телефон

6.1. Код города

6.2. Телефон

6.3. Факс

7.

Данные представителя управляющей компании, уполномоченного на осуществление текущего управления юридическим лицом

7.1.

Фамилия

7.2.

Имя

7.3.

Отчество

7.4.

ИНН (при его наличии)

8.

Данные документа, удостоверяющего личность

8.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

8.2.

Серия

8.3.

Номер

8.4.

Дата выдачи

8.5.

Кем выдан

8.6.

Код подразделения

/

9.

Адрес места жительства

9.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

9.1.1.  Почтовый индекс

9.1.2. Субъект Российской Федерации

9.1.3. Район

9.1.4. Город

9.1.5. Населенный пункт

9.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

9.1.7. Номер дома
(владение)

9.1.8. Корпус
(строение)

9.1.9. Квартира
(офис)

9.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени юридического лица**

9.2.1. Страна места жительства

9.2.2. Адрес места жительства

10.

Контактный телефон

10.1. Код города

10.2. Телефон

10.3. Факс

Заявитель

(подпись)

________________

    * Заполняется в случае отсутствия у юридического лица постоянно действующего исполнительного органа.
    
    ** Заполняется в случае, если представителем управляющей компании является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист Г

Сведения об участниках юридического лица - юридических лицах*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование участника юридического лица

3.

Доля в уставном капитале (указать в рублях)

4.

Причина внесения сведений (нужное отметить знаком - V)

возникновение у юридического лица обязательственных

прав в отношении юридического лица**

прекращение у юридического лица обязательственных

прав в отношении юридического лица***

изменение сведений об участнике

5.

Сведения об участнике юридического лица - российском юридическом лице

5.1.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

5.2.

Дата присвоения ОГРН

5.3.

Сведения о регистрации до 1 июля 2002 г.****

5.3.1.

Дата регистрации при создании

5.3.2.

Регистрационный номер

5.3.3.

Наименование регистрирующего органа

5.4.

Адрес (место нахождения) участника юридического лица - российского юридического лица

5.4.1. Почтовый индекс

5.4.2. Субъект Российской Федерации

5.4.3. Район

5.4.4. Город

5.4.5. Населенный пункт

5.4.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.4.7. Номер дома
(владение)

5.4.8. Корпус
(строение)

5.4.9. Квартира
(офис)

5.5.

Контактный телефон

5.5.1. Код города

5.5.2. Телефон

5.5.3. Факс

6.

Сведения об участнике юридического лица - иностранном юридическом лице

6.1.

Страна регистрации (инкорпорации)

6.2.

Дата регистрации

6.3.

Регистрационный номер

6.4.

Наименование регистрирующего органа

6.5.

Место нахождения учредителя (участника) - иностранного юридического лица в стране регистрации (инкорпорации)

7.

ИНН КПП

/

Заявитель

(подпись)

________________

    * На каждого участника хозяйственного товарищества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью заполняется отдельно.
    
    ** Приобретение или переход доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной ответственностью.
    
    *** Выход участника, продажа или уступка доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной ответственностью.
    
    **** Заполняется при отсутствии ОГРН.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист Д

Сведения об участниках юридического лица - физических лицах*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1.

Данные участника юридического лица - физического лица

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

ИНН (при его наличии)

2.

Доля в уставном капитале (в рублях)

3.

Причина внесения сведений (нужное отметить знаком - V)

возникновение у физического лица обязательственных

прав в отношении юридического лица**

прекращение у физического лица обязательственных

прав в отношении юридического лица***

изменение сведений об участнике

аннулирование сведений о гражданине, подавшем

заявление о приеме в члены кооператива****

4.

Данные документа, удостоверяющего личность

4.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.

Серия

4.3.

Номер

4.4.

Дата выдачи

4.5.

Кем выдан

4.6.

Код подразделения

-

5.

Адрес места жительства участника юридического лица - физического лица

5.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

5.1.1. Почтовый индекс

5.1.2. Субъект Российской Федерации

5.1.3. Район

5.1.4. Город

5.1.5. Населенный пункт

5.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

5.1.7. Номер дома
(владение)

5.1.8. Корпус
(строение)

5.1.9. Квартира
(офис)

5.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является участник - физическое лицо*****

5.2.1. Страна места жительства

5.2.2. Адрес места жительства

6.

Контактный телефон

6.1. Код города

6.2. Телефон

6.3. Факс

Заявитель

(подпись)

________________

    * На каждого участника хозяйственного товарищества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью либо члена жилищного накопительного кооператива заполняется отдельно.
    
    ** Приобретение или переход доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной ответственностью либо прием в члены жилищного накопительного кооператива.
    
    *** Выход участника, продажа или уступка доли в уставном капитале общества с ограниченной или дополнительной ответственностью либо прекращение членства в жилищном накопительном кооперативе.
    
    **** Заполняется в отношении членов жилищных накопительных кооперативов.
    
    ***** Заполняется в случае, если участником юридического лица является физическое лицо - иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист Е

Сведения
о держателе реестра акционеров акционерного общества  

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

1

Полное наименование юридического лица - держателя реестра акционеров

2

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

Заявитель

(подпись)

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист Ж

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие
внесению в Единый государственных реестр юридических лиц*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

________________

    * Указываются все виды экономической деятельности юридического лица, которое подлежит внесению в Единый государственный реестр юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист Ж, больше 20 - третий лист Ж и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
    
    ** Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

Страница

Форма N

Р

1

4

0

0

1

Лист З

Сведения о видах экономической деятельности, подлежащие исключению
из Единого государственного реестра юридических лиц*

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

N

Код по ОКВЭД**

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.