Приложение N 5
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 года N 439
(в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 13 декабря 2005 года N 760)

Форма N

Р

1

6

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации юридического лица
в связи с его ликвидацией

1.

Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование юридического лица

1.3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

1.4.

Дата присвоения ОГРН

1.5.

ИНН/КПП

/

2.

Способ ликвидации

по решению учредителей
(участников) или органа
юридического лица,
уполномоченного на то
учредительными документами

по решению арбитражного
суда

(нужное отметить знаком - V)

3.

Дата публикации в органе печати, в котором публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц, сообщения о принятом решении о ликвидации

4.

Сведения о заявителе - руководителе ликвидационной комиссии (ликвидаторе)

4.1.

4.1.1. Фамилия

4.1.2. Имя

4.1.3. Отчество

4.1.4. ИНН лица (при его наличии)

4.2.

4.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

4.2.2. Серия

4.2.3. Номер

4.2.4. Дата выдачи

4.2.5. Кем выдан

4.2.6. Код подразделения

-

4.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации

4.3.1. Почтовый индекс

4.3.2. Субъект Российской Федерации

4.3.3. Район

4.3.4. Город

4.3.5. Населенный пункт

4.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

4.3.7. Номер дома
(владение )

4.3.8. Корпус
(строение)

4.3.9. Квартира
(офис)

Страница

0

2

Форма N

Р

1

6

0

0

1

4.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель*

4.4.1. Страна места жительства

4.4.2. Адрес места жительства

4.5.

Контактный телефон

4.5.1 Код города

4.5.2. Телефон

4.5.3. Факс

4.6.

Для конкурсных управляющих (ликвидаторов) кредитных организаций (не сотрудников Банка России) представляется аттестат Банка России:

серия

N

5.

Представлены документы в соответствии со статьей 21 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей". Перечень документов указывается в листе А

6.

Мною подтверждается, что: соблюден установленный Федеральным законом порядок ликвидации юридического лица, расчеты с кредиторами завершены и вопросы ликвидации юридического лица согласованы с соответствующими государственными органами и (или) муниципальными органами в установленных федеральным законом случаях.

Заявитель

(подпись)

7.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

7.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

7.2.

ИНН нотариуса

8.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

8.1.

8.1.1. Документы представлены

Непосредственно заявителем

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком - V)

8.1.2. Дата получения документов

регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

      год

8.1.3. Входящий номер

8.2.

8.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно заявителю

Направлена по почте

(нужное отметить знаком - V)

8.2.2. Должность работника регистрирующего органа

8.2.3. Фамилия

8.2.4. Имя

8.2.5. Отчество

(подпись)

________________

    * Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.

Форма N

Р

1

6

0

0

1

Лист А

Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий
орган для внесения в Единый государственный реестр юридических лиц
изменений в сведения о юридическом лице, не связанных с внесением
изменений в учредительные документы

Настоящим удостоверяется, что заявитель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а регистрирующий орган

(наименование регистрирующего органа)

получил

"

"

"

"

"

"

вх. N

нижеследующие

(число)

(месяц
прописью)

(год)

документы

(полное наименование юридического лица, в чьи сведения вносятся изменения)

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и))

на бумажных носителях

на электронных носителях

кол-во экземп-
ляров

кол-во листов в одном экземп-
ляре

наименование файла

1

2

3

4

5

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Ликвидационный баланс

3.

Документ об уплате государственной пошлины

4.

Иной документ в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)

4.1.

4.2.

4.3.

4.4.

5.

Сведения об электронном носителе

5.1.

Наименование носителя

5.2.

Количество

6.

Регистрирующий орган

6.1.

Должность работника регистрирующего органа

6.2.

Фамилия

6.3.

Имя

6.4.

Отчество

(подпись)

М.П.