Приложение N 1
к приказу Минобразования России
от 20 июля 2001 года N  2750

Директору
(Главному врачу)

(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

от

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,

регистрация (дата и адрес), паспорт (номер,

серия, кем и когда выдан), семейное

положение, отношение к ребенку (мать, отец))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на усыновление (удочерение)

    Я,

,

(Ф.И.О.)

даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка

,

(Ф.И.О. ребенка)

родившегося(йся)

"

"

200

г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом

учреждении)

.

(наименование населенного пункта)

    Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.

    Данные о себе: рост

см, цвет волос

, цвет глаз

,

национальность

, профессия

,

(указывается с согласия заявителя)

(указывается с согласия заявителя)

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом

состою (не состою)

психоневрологическом

состою (не состою)

наркологическом диспансерах

состою (не состою)

    Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):

рост

см, цвет волос

,

(Ф.И.О.)

цвет глаз

, национальность

, профессия

,

на учете в (ненужное зачеркнуть)

кожно-венерологическом

состоит (не состоит, неизвестно)

психоневрологическом

состоит (не состоит, неизвестно)

наркологическом диспансерах

состоит (не состоит, неизвестно)

    Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись

Дата

Подпись гр.

и данные паспорта заверяю.

(Ф.И.О.)

Руководитель учреждения

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.