Приложение 1
к письму Минобразования России
от 23 января 2002 года N 119/28-5


Типовая форма бланка

Утверждается приказом Управления МНС РФ
по налогам и сборам по субъекту
Российской Федерации по согласованию
с соответствующим органом местного самоуправления

В налоговый орган по

(полное наименование органа, установившего в соответствии с федеральным законодательством опеку, попечительство)

(почтовый индекс, адрес, телефон)

ИНН

КПП

(почтовый индекс, адрес, телефон)

1. Сведения

об опеке и попечительстве (патронаже)

(заполняются только документально

подтвержденные сведения)

1. Опека (попечительство)

1.1 установлена

1.2 прекращена

(нужное отметить знаком "V")

2. Сведения о физическом лице, над которым установлена (прекращена)

опека, попечительство, попечительство в форме патронажа

2.1

Фамилия

2.2

Имя

2.3

Отчество

2.4

Пол

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

2.5

Дата рождения

2.6

Место рождения

2.7

Гражданство

2.8

Адрес места жительства

(регистрации по месту жительства)

2.8.1

Республика (край, область, округ)

2.8.2

Район

2.8.3

Город

2.8.4

Населенный пункт

2.8.5

Проспект, улица, переулок

2.8.6

Дом

2.8.7

Корпус

2.8.8

Квартира

2.9

Данные паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность

2.9.1

Вид документа

2.9.2

Серия

2.9.3

Номер

2.9.4

Наименование органа, выдавшего документ

2.9.5

Дата выдачи документа

3. Сведения о физическом лице, назначенном опекуном

, попечителем

:

(нужное отметить знаком "V")

3.1

Фамилия

3.2

Имя

3.3

Отчество

3.4

Пол

муж.

жен.

(нужное отметить знаком "V")

3.5

Дата рождения

3.6

Место рождения

3.7

Гражданство

3.8

Адрес места жительства

3.8.1

Республика (край, область, округ)

3.8.2

Район

3.8.3

Город

3.8.4

Населенный пункт

3.8.5

Проспект, улица, переулок

3.8.6

Дом

3.8.7

Корпус

3.8.8

Квартира

3.9

Данные паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность

3.9.1

Вид документа

3.9.2

Серия

3.9.3

Номер

3.9.4

Наименование органа, выдавшего документ

3.9.5

Дата выдачи документа

4. Сведения о документах, подтверждающих установление опеки

(попечительства, попечительства в форме патронажа)

4.1

Реквизиты административного акта (постановления, решения), принятого органом местного самоуправления, о назначении физического лица опекуном (попечителем):

4.1.1

Регистрационный номер

4.1.2

Дата регистрации

4.1.3

Дата выдачи

4.2

Реквизиты документа (удостоверения), выданного физическому лицу, о назначении его опекуном (попечителем) (заполняется в случае наличия такого документа):

4.2.1

Серия

4.2.2

Номер

4.2.3

Дата выдачи

5. Сведения о документах, подтверждающих прекращение опеки

(попечительства, попечительства в форме патронажа)

5.1

Реквизиты административного акта (постановления, решения), принятого органом местного самоуправления, о прекращении опеки, попечительства):

5.1.1

Регистрационный номер

5.1.2

Дата регистрации

6. Сведения об имуществе, подлежащем налогообложению и являющемся собственностью подопечного, охрана и сохранение которого осуществляется опекуном (попечителем) в соответствии с законом (без заключения договора о доверительном управлении имуществом) (сведения берутся из описи имущества или из акта проверки наличного имущества)

1

2*

________________

    * В случае наличия в собственности у подопечного более 2 видов имущества, подлежащего налогообложению, заполняется еще одна дополнительная страница бланка.

6.1

Кадастровый или иной учетный номер объекта

6.2

Вид имущества (транспортного средства)

6.3

Наименование вида вещного права на

имущество (вида собственности)

6.4

Код налогового органа по месту нахождения

имущества (регистрации транспортного

средства)

6.5

Адрес места нахождения имущества
(регистрации транспортного средства):

6.5.1

республика (край, область, округ)

6.5.2

район

6.5.3

город (для отдельных видов транспортных средств - порт приписки)

6.5.4

населенный пункт

6.5.5

проспект, улица, переулок

6.5.6

дом

6.5.7

корпус

6.5.8

квартира

6.6

Доля подопечного в праве собственности

6.7

Реквизиты документа, удостоверяющего

право собственности, или документа,

выданного органом, осуществившим

регистрацию имущества:

6.7.1

вид документа

6.7.2

серия

6.7.3

номер

6.7.4

орган, выдавший документ:

наименование

6.7.5

ИНН

6.7.6

КПП

6.7.7

дата выдачи документа

Дата

М.П.

(направления документа)

(Ф.И.О., подпись должностного лица)