|
Приложение N 2 МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
| |||||||
|
| |||||||
|
наименование лечебно-профилактического учреждения | |||||||
|
|
|
| |||||
|
адрес |
N телефона | ||||||
|
|
| ||||||
|
Дан |
| ||||||
|
|
фамилия, имя, отчество | ||||||
|
Дата рождения (число, месяц, год) |
| ||||||
|
|
| ||||||
|
Прибывшему(ей) из |
| ||||||
|
|
| ||||||
|
Проживающему в Российской Федерации временно / постоянно (ненужное зачеркнуть) | |||||||
|
по адресу |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
в том, что он(она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное обследование на: | |||||||
|
NN |
Вид обследования, осмотра |
Дата |
Результат | |
|
1. |
Туберкулез (флюорография) |
|
| |
|
2. |
ВИЧ-инфекция |
|
| |
|
3. |
Кожно-венерические заболевания |
|
| |
|
4. |
Холера (по показаниям) |
|
| |
|
5. |
Малярия (по показаниям) |
|
| |
|
6. |
Бактерионосительство дифтерии (по показаниям) |
|
| |
|
7. |
Гельминтозы (по показаниям) |
|
| |
|
8. |
Осмотр на: |
педикулез |
|
|
|
|
|
чесотку |
|
|
|
9. |
Прочие |
|
| |
|
Осмотр специалистами |
|
Специалист |
Дата |
Данные осмотра |
Ф.И.О. врача, |
Личная печать |
|
терапевт |
|
|
|
|
|
хирург |
|
|
|
|
|
невропатолог |
|
|
|
|
|
окулист |
|
|
|
|
|
лор |
|
|
|
|
|
гинеколог |
|
|
|
|
|
педиатр |
|
|
|
|
|
другие |
|
|
|
|
|
Сведения о профилактических прививках, |
|
Прививки против |
Вакцинация |
Ревакцинация |
Подпись, | |||||
|
|
Дата |
Препарат |
Доза |
Дата |
Препарат |
Доза |
печать | |
|
|
Серия, N контроля |
Серия, N контроля |
| |||||
|
1. |
Туберкулез |
|
|
| ||||
|
2. |
Полиомиелит |
|
|
| ||||
|
3. |
Дифтерия, коклюш, столбняк |
|
|
| ||||
|
4. |
Корь |
|
|
| ||||
|
5. |
Паротит |
|
|
| ||||
|
6. |
Другие по показаниям |
|
|
| ||||
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья иммигранта: |
| ||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
МЕСТО | |||
|
ПЕЧАТИ |
Главный врач |
| |
|
|
подпись | ||