Приложение
к перечню документов,
представляемых должником вместе
с заявлением о проведении
реструктуризации задолженности,
утвержденному
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 7 августа 2004 года N 406

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
постановление  Правительства Российской Федерации
от 7 августа 2004 года N 406
фактически утратило силу в связи с истечением срока действия.
____________________________________________________________________

    Сведения об организации

Полное наименование организации с указанием ее организационно-правовой формы

Сокращенное наименование организации

ИНН

Юридический адрес

Номер документа, подтверждающего факт внесения записи об организации как юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Дата государственной регистрации

Место государственной регистрации

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Ф.И.О. руководителя организации, телефон

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон

Код ОКОНХ (отрасль)

Код ОКДП (вид деятельности)

Код ОКФС (форма собственности)

Код ОКАТО (местонахождение)

Код ОКОПФ (организационно-правовая форма)

Код ОКОГУ (орган управления)

Размер уставного капитала (тыс.рублей)

Доля государства в уставном капитале (процентов)

Принадлежность к категории крупных, экономически или социально значимых

предприятий (указать категорию и основание отнесения)

Принадлежность к холдинговым структурам (с указанием наименования холдинга)

Численность работников, человек

Банковские реквизиты (указать рублевые и валютные счета)

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС), тыс.рублей:

за последний отчетный год

за последний отчетный период

Прибыль (убыток) от продаж, тыс.рублей:

за последний отчетный год

за последний отчетный период

Чистая прибыль (нераспределенная прибыль (убыток), тыс.рублей:

за последние 4 квартала

за последний отчетный год

за последний отчетный период

Балансовая стоимость всех активов (на последнюю отчетную дату), тыс.рублей

Сумма чистых активов (на последнюю отчетную дату), тыс.рублей

Выверенная сумма подлежащих реструктуризации обязательств по соглашению

(договору) от " ___ " ___________ 20___ года N

,

всего (указывается отдельно по каждому соглашению (договору), с указанием

валюты обязательств)

в том числе:

основной долг

проценты

пени и штрафы

Отношение суммы реструктурируемых обязательств к величине годовой прибыли от

обычной деятельности, лет

Отношение суммы всех обязательств к величине годовой прибыли от обычной

деятельности, лет

Доля реструктурируемой задолженности в сумме всех обязательств, процентов

Отношение суммы всех обязательств к величине собственных средств

Дата составления

2004 года

(должность руководителя, Ф.И.О.)

(подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О., подпись)

М.П.