Приложение 1

УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 14 июля 2003 года N 308

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ________
Медицинская документация - форма N 307/у

Утверждена приказом Минздрава России

(наименование учреждения)

от 14.07.2003 N 308

АКТ
медицинского освидетельствования на
состояние опьянения лица, которое
управляет транспортным средством

1. Фамилия, имя, отчество

Возраст (год рождения)

Домашний адрес

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола о

направлении

Дата и точное время освидетельствования

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным

средством в состоянии опьянения

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие

повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что

именно)

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной

личности

6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность

речи, результаты проведения пробы со счетом

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых

слизистых, потливость, слюнотечение)

Дыхание: учащенное, замедленное

Пульс ___________ артериальное давление

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет

Нистагм при взгляде в стороны

8. Двигательная сфера

Мимика: вялая, оживленная

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами

(пошатывание при поворотах)

Устойчивость в позе Ромберга

Точные движения (пальце-носовая проба и др.)

Дрожание век, языка, пальцев рук

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы

(со слов освидетельствуемого)

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств:

субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)

12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер

прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования
    

12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования

12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п.12.1.1, 12.1.2, наименование прибора (метода), результат исследования
    

13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
    

15. Заключение

16. Ф.И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись
    

Формат А4

М.П.