|
Приложение 5
|
|
|
В |
| ||||||||||||||||
|
|
(наименование военно-врачебной комиссии) | |||||||||||||||||
|
|
Прошу освидетельствовать |
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения. | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
поступления на военную службу и окончания очередного контракта) | ||||||||||||||||||
|
для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть, вписать): | ||||||||||||||||||
|
|
Годности к военной службе в органах федеральной службы безопасности | |||||||||||||||||
|
как вновь принимаемого |
| |||||||||||||||||
|
|
(указать род службы) | |||||||||||||||||
|
|
. | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Годности к поступлению в образовательное учреждение |
| |||||||||||||||||
|
|
(наименование | |||||||||||||||||
|
|
. | |||||||||||||||||
|
образовательного учреждения и факультета) | ||||||||||||||||||
|
|
Годности к военной службе. | |||||||||||||||||
|
|
Определения нуждаемости в продлении лечения. | |||||||||||||||||
|
|
Определения возможности прохождения военной службы (проживания) | |||||||||||||||||
|
в условиях |
| |||||||||||||||||
|
|
(характер климата за пределами Российской Федерации или | |||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
субъект Российской Федерации, город, район) | ||||||||||||||||||
|
|
Установления причинной связи увечья, заболевания. | |||||||||||||||||
|
|
Определения степени тяжести травмы. | |||||||||||||||||
|
|
Примечание: |
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
|
Заключение прошу направить в |
| ||||||||||||||||
|
|
(указать подразделение, фамилию, инициалы сотрудника подразделения кадров) | |||||||||||||||||
|
|
Телефон ОК: |
|
| |||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
(должность, воинское звание) |
|
(подпись) |
|
(фамилия) | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
200 |
|
г. |
М.П. | ||||||||||||