УТВЕРЖДЕНО
постановлением  Госкомстата России
от 28 ноября 1997 года N 78

 
Типовая межотраслевая форма N 4-П

Место для штампа
организации

ПУТЕВОЙ ЛИСТ
грузового автомобиля_________N________

                     серия
"     "________________19    г.

Коды

Форма по ОКУД

0345005

Организация ____________________________________

наименование, адрес, номер телефона

по ОКПО

Код

РАБОТА ВОДИТЕЛЯ  И АВТОМОБИЛЯ

Режим работы

операция

время по графику

нулевой

показание

время

Колонна

число

месяц

ч

мин

пробег, км

спидометра, км

фактическое, число, месяц, ч., мин.

Бригада

1

2

3

4

5

6

7

8

Марка автомобиля

выезд из гаража

Государственный номерной знак

Гаражный номер

возвращение в гараж

Водитель

_____________
фамилия, имя, отчество

Табельный номер

движение горючего

Время работы, ч, мин.

Удостоверение N___Класс_____

горючее

выдано,

остаток при

сдано,

коэффициент

спецо-

дви-

Лицензионная

стандартная, ограниченная

марка

код

л

выезде,

возвра-

л

измерения

бору-

га-

карточка

ненужное зачеркнуть

мрки

л

щении, л

нормы

дования

теля

Регистрационный N___

Серия____

N__

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Прицеп 1
_________
марка

Государственный номерной знак_____

Гаражный номер

Прицеп 2
________
марка

Государственный номерной знак____

Гаражный номер

Сопровождающие лица:  _________________________

ПОДПИСЬ

ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ

заправщика

механика

механика

заправщика

диспетчера

в чье распоряжение

время, ч.мин.

количество

(наименование и адрес заказчика)

прибытия

убытия

часов

ездок

Автомобиль технически неисправен

Особые отметки:

18

19

20

21

22

Выезд разрешен. Механик

____________
подпись

_____________

расшифровка подписи

___________

Автомобиль принял. Водитель

___________
подпись

_____________

расшифровка подписи

____________

Водительское удостоверение проверил, задание
выдал, выдать горючего _________литров

При возвращении автомобиль

исправен

неисправен

Диспетчер

_______

подпись

__________________________
расшифровка подписи

Сдал водитель

_____
подпись

___________

расшифровка подписи

Водитель по состоянию здоровья к управлению  допущен

__________
должность

______
подпись

__________
расшифровка подписи

Принял механик

________
подпись

___________
расшифровка подписи

____________________________________________________________ЛИНИЯ  ОТРЕЗА________________________________________                      

ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации -владельце-автотранспорта)

ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации -владельце автотранспорта)

К путевому листу ______N____от "    "______19      г.

К путевому листу _____N____от "   "___________19       г.

Резуль-
тат по второму заказ-
чику

Вре-
мя опла-
чи-
вае-
мое

Езд-
ки

Экс-
пе-
ди-
тор

Пробег

Пе-
ре-
про-
бег

Тон-
ны

Т-км

Все-
го к оп-
ла-
те

Резуль-
тат по первому заказ-
чику

Вре-
мя опла-
чи-
вае-
мое

Езд-
ки

Экс-
пе-
ди-
тор

Пробег

Пе-
ре-
про-
бег

Тон-
ны

Т-км

Все-
го к оп-
ла-
те

все-
го

с гру-
зом

все-
го

с гру-
зом

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Еди-
ница изме-
рения

ч.мин.

ед.

да/
нет

км

км

км

т

ткм

руб. коп.

Еди-
ница изме-
рения

ч.мин.

ед.

да/нет

км

км

км

т

ткм

руб. коп.

Выпол-
нено

Х

Выпол-
нено

Х

Тариф, руб.коп.

Х

Тариф, руб.коп.

Х

К оплате, руб.коп.

К оплате, руб.коп.

Такси-
ровщик

______

подпись

__________

расшифровка подписи

Начальник эксплуа-
тации

________

подпись

__________

расшифровка подписи

Такси-
ровщик

______

подпись

__________

расшифровка подписи

Начальник эксплуа-
тации

________

подпись

__________

расшифровка подписи

Оборотная сторона формы N 4-П
(заполняется заказчиком)

ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЯ

Первый заказчик:

код

Второй  заказчик:

код

При прибытии к заказчику:

наименование

показание спидометра, дата(чисео, месяц), время, ч., мин.

При прибытии к заказчику:

наименование

показание спидометра, дата(число, месяц), время ч., мин.

При убытии от заказчика:

показание спидометра, дата(число, месяц), время ч., мин.

При убытии от заказчика:

показание спидометра, дата, (число, месяц) время ч., мин.

Приложенные ТТД: NN

количество ТТД

Приложенные ТТД: NN

количество ТТД

Маршрут движения (откуда-куда):

количество ездок

Маршрут движения (откуда-куда)

количество ездок

Место для штампа Заказчика

код вида груза

Место для штампа Заказчика

код вида груза

Простои на линии

Подпись

Таксировка:

Расход горючего

Зарплата

причина

дата (число, месяц), время, ч.мин.

ответственного лица

марка

по норме

фактически

код

сумма, коп.руб

наименование

код

начало

окончание

28

29

30

31

32

23

24

25

26

27

Резуль-
тат по пер-
вому за-
каз-
чику

Вре-
мя опла-
чива-
емое

Езд-
ки

Экс-
пе-
ди-
тор

Пробег

Пе-
ре-
про-
бег

Тон-
ны

Т-км

Всего к оплате

Резуль-
тат по вто-
рому за-
каз-
чику

Вре-
мя опла-
чива-
емое

Езд-
ки

Экс-
пе-
ди-
тор

Пробег

Пе-
ре-
про-
бег

Тонны

Т-км

Всего к оплате

все-
го

с гру-
зом

все-
го

с гру-
зом

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Еди-
ница изме-
рения

ч, мин.

ед.

да/
нет

км

км

км

т

ткм

руб.коп.

Еди-
ница изме-
рения

ч.мин.

ед.

да/нет

км

км

км

т

ткм

руб.коп.

Выпол-
нено

Х

Выпол-
нено

Х

Тариф,  руб.коп.

Х

Тариф, руб.коп.

Х

К оплате, руб.коп.

К оплате, руб.коп.

Такси-
ровщик

________
подпись

________
расшифровка подписи

Начальник эксплуатации

________
подпись

____________
расшифровка подписи

Такси-
ровщик

________
подпись

_________________
расшифровка подписи

Начальник эксплуатации

________
подпись

__________
расшифровка подписи

_________________________________________________ЛИНИЯ  ОТРЕЗА_____________________________________________________________________

(заполняется заказчиком)

Организация___________________________________________

наименование

(заполняется заказчиком)

Организация_____________________________________________________

наименование

Марка автомобиля________________

Государственный номерной знак_________________

Марка автомобиля_______________

Государственный номерной знак_________________

Прицепы__________________

Государственный номерной знак________

Прицепы_________________

Государственный номерной знак_________

Первый заказчик_____________________________________

                         наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность ответственного лица

Второй  заказчик_________________________________________________________

                              наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность ответственного лица

Прибытие к заказчику

____________________

дата, время, ч., мин.

____________________

показание спидометра

Прибытие к заказчику

___________________

дата, время, ч.,мин.

_____________________

показание спидометра

Убытие от заказчика

____________________

дата, время, ч.мин.

____________________

показание спидометра

Убытие от заказчика

___________________

дата, время, ч.,мин.

_____________________

показание спидометра

Приложенные ТТД: NN

Приложенные ТТД: NN

Количество ТТД

Количество ездок

Экспедитор

да/нет

Место для штампа Заказчика

Количество ТТД

Количество ездок

Экспедитор

да/нет

Место для штампа Заказчика