|
Приложение 5 |
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Медицинская документация | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование медицинского |
|
Форма N 057/у-04 |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
учреждения) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
утверждена приказом | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Минздравсоцразвития России | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес) |
|
от |
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Номер страхового | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
2. Код льготы |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Фамилия, имя, отчество |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Дата рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Адрес постоянного места жительства |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Место работы, должность |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Код диагноза по МКБ |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Обоснование направления |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Должность медицинского работника, направившего больного |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. |
подпись |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заведующий отделением |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Ф.И.О. |
подпись |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
|
|
г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
МП | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||