Приложение
к Положению о порядке выплаты
ежемесячного денежного содержания
отдельным категориям спортсменов,
проживающих в Санкт-Петербурге
и являющихся получателями пенсии,
утверждено
постановлением правительства Санкт-Петербурга
от 14 декабря 2004 года N 1962

В комиссию по назначению ежемесячного
денежного содержания отдельным категориям
спортсменов, проживающих в Санкт-Петербурге
и являющихся получателями пенсии,
Комитета по физической культуре и спорту

от

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт

дата выдачи

кем выдан

ИНН

Заявление

 Прошу назначить мне ежемесячное денежное содержание в размере

(сумма)

    Прилагаю следующие документы:

    
    справка о регистрационном учете по месту жительства;
    
    документы об установлении инвалидности (копия);
    
    документы, подтверждающие получение наград (копия);
    
    паспорт или другой документ, удостоверяющий личность (копия);
    
    пенсионное удостоверение (копия).
    
    Выплату ежемесячного денежного содержания прошу осуществить через отделение связи, филиал Сберегательного банка Российской Федерации (нужное подчеркнуть).
    
    В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 2 недель сообщить о них в комиссию по назначению ежемесячного денежного содержания отдельным категориям спортсменов, проживающих в Санкт-Петербурге и являющихся получателями пенсии.
    
    Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных сведений.
    
    Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
    
    С порядком назначения ежемесячного денежного содержания ознакомлен(а).    

"

"

200

г.

Подпись

Документы приняты "

"

200

г.

  Подпись лица, принявшего документы