Приложение 2
к приказу ФОМС
от 29 декабря 2004 года N 87

Бюджетная заявка на финансирование расходов
на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами

на месяц

2005 года (образец)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование
показателей

Лимит бюджет-
ных обяза-
тельств на
квартал
(тыс.руб.)*

Численность
граждан,
проживающих
в субъекте
Российской
Федерации
и имеющих
право на набор
социальных
услуг** (чел.)

Объем средств
в расчете
на 1 человека
в месяц
на обеспечение
необходимыми
лекарствен-
ными средствами
граждан***
(руб.)

Сумма заявки
на месяц
(тыс.руб.)
(гр.3 х гр.4)

1

2

3

4

5

_______________
  * - доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.

  ** - заполняется на основании данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, с учетом изменений регионального сегмента регистра, передаваемых отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации в территориальные фонды ОМС в срок до 10 числа каждого месяца.

  *** - определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования расчетно на соответствующий квартал исходя из объема субвенций на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, предусмотренных уведомлением о поквартальном распределении бюджетных ассигнований из федерального бюджета на 2005 год, за исключением средств страхового резерва, данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на соответствующий квартал и доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.

Расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

Исполнительный директор ТФОМС

(подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС

(подпись)

М.П.

  Примечание. С бюджетной заявкой представляются следующие материалы:
    
    1. Информация об изменениях регионального сегмента регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления набора социальных услуг, передаваемая в ОПФР в Территориальный фонд в срок до 10-го числа каждого месяца;
    
    2. Отчет об использовании Субвенции за предыдущий месяц по установленной форме.