УТВЕРЖДЕН
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
природопользования
от 12 ноября 2004 года N 155

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования от 12 ноября 2004 года N 155
утратил силу на основании
приказа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
от 28 апреля 2005 года N 85.
____________________________________________________________________

Министерство природных ресурсов Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

    Управление Росприроднадзора по

(наименование субъекта Российской Федерации)

    
АКТ N ____
проверки соблюдения требований законодательства
в сфере недропользования

"

"

200

г.

г.

    На основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 400 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере природопользования" и внесении изменений     в  постановление    Правительства   Российской   Федерации   от   22.07.2004   N   370,   во

исполнение приказа

(наименование органа Росприроднадзора, издавшего приказ)

от

"

"

N

в период с

по

200

г.  комиссией Управления Росприроднадзора по

(наименование субъекта Российской Федерации)

проведена

(комплексная, целевая)

проверка соблюдения требований законодательства в сфере природопользования

(наименование  проверяемого недропользователя и его проверяемых объектов недропользования)

    Адрес:

    Расчетный счет:

    БИК

ИНН

    Руководитель предприятия:

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

    Заместитель руководителя:

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

    Ответственный за природопользование:

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

    Состав комиссии:

    Председатель:

(должность, фамилия, имя, отчество, N служебного удостоверения)

    Члены комиссии:

(должность, фамилия, имя, отчество членов комиссии)

при участии:

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон представителей контролирующих организаций)

в присутствии:

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон представителей предприятия)

    
    Сведения о работе предприятия (организации, индивидуального предпринимателя и др.)

    В ходе проведения проверки комиссией установлено:

    Перечень выявленных нарушений:

N п/п

Сфера нарушения

Выявленные нарушения

Законодательные и иные нормативные акты, требование которых нарушено

    Выводы комиссии:

    Список приложений

N п/п

Наименование приложения

    Акт от

"

"

200

г. N

составлен на __ страницах.

    Подписи проверяющих:

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

    Подписи представителей(ля) предприятия:

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

    С актом ознакомлен:

    Руководитель (зам., гл.инженер):

(фамилия, инициалы, подпись)

    Акт составлен в ___ экземплярах

(кому переданы)

    Экземпляр акта с приложениями для предприятия получен

(кем)

    Входящий N

(дата)

(подпись)