Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 марта 2005 года N 246

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 448-05/у

(наименование субъекта Российской Федерации)

Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России

от 31 марта 2005 года N 246

(наименование организации здравоохранения)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО

СПРАВКА
о количестве кроводач, плазмодач

    Выдана

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в том, что он(а) является донором

(наименование учреждения службы крови)

с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

За этот период им дана кровь

раз

За этот период им дана плазма крови

раз

Справка дана для представления

Ответственное лицо

(подпись)

(ф.и.о.)

Руководитель учреждения службы крови

(подпись)

(ф.и.о.)

_________________
    Справка заполняется ответственным лицом, назначенным приказом руководителя учреждения и заверяется печатью организации здравоохранения.