Приложение N 1 распоряжением Правительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
района | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(название района) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга от |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
проживающего(ей) по адресу: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
номер телефона |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт, серия |
|
N |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
дата выдачи |
|
кем выдан |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу провести работы по проектированию и строительству отводящего газопровода к моему дому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
по адресу: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Газовое оборудование ( |
|
) (имеется, не имеется). | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование оборудования) |
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) |
|
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(иные документы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности (имею, не имею) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Не работаю с |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(для неработающих указать дату) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае возникновения изменений в составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей семье) имуществе на праве собственности обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в Комиссию. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обязуюсь до окончания строительства отводящего газопровода по адресу |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобрести (или модернизировать) внутридомовое | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
газовое оборудование. С пунктом 3 Порядка формирования перечней адресов на проектирование и строительство отводящих газопроводов к домам малоимущих граждан в пригородных районах Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга на 2005 год (приложение к распоряжению Правительства Санкт-Петербурга от ________ N ____), ознакомлен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
200_ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы приняты " |
|
" |
|
200_ г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись лица, принявшего документы |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|