Приложение N 1
к пункту 6 Положения о
внештатных общественных
инспекторах ГИМС МЧС России,
утверждено
приказом МЧС России
от 29 апреля 2005 года N 367

Государственная инспекция по маломерным судам МЧС России

по

(наименование субъекта Российской Федерации)

(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

    
ЛИЧНОЕ ДЕЛО N _______
внештатного общественного инспектора Государственной инспекции
по маломерным судам МЧС России

(фамилия, имя, отчество)

    Начато

"

"

20

г.

    Окончено

"

"

20

г.

    Фамилия

    Имя

Место

для

    Отчество

фото

    Число, месяц и год рождения

    Место рождения

    Место жительства

тел.

    Место работы и занимаемая должность

тел.

    Имеет маломерное судно рег. N

тип

с двигателем  

(марка, номер, мощность)

    Место стоянки судна

(водоем, населенный пункт, база стоянки)

    Зачислен внештатным общественным инспектором Государственной инспекции по

маломерным судам МЧС России и закреплен за

(наименование инспекторского подразделения ГИМС МЧС России по субъекту Российской Федерации)

"

"

20

г.

    Закрепленный маршрут патрулирования (объект)

(заполняется руководителем инспекторского подразделения)

Номер удостоверения внештатного общественного инспектора

Дата выдачи

Срок действия

Подпись руководителя инспекторского подразделения

Удостоверение и отличительный знак получил (подпись)

Причина выбытия из состава внештатных общественных инспекторов

    Главный государственный инспектор по маломерным судам

(наименование субъекта Российской Федерации)

М.П.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)