Приложение
к Положению Банка России
от 19 апреля 2005 года N 268-П
"О порядке и критериях оценки
финансового положения физических
лиц - учредителей (участников)
кредитной организации"

В

наименование территориального учреждения Банка России

СВЕДЕНИЯ
для оценки финансового положения приобретателя акций
(долей) кредитной организации

(Ф.И.О. физического лица - полностью)

полное официальное наименование (предполагаемое для создаваемой путем учреждения)

кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются

основной государственный регистрационный номер  (для действующей кредитной организации)

    Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс.руб.)

    Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации с учетом ранее приобретенных акций (долей) (тыс.руб.) (в том числе номинальная стоимость акций (долей)

    Доля в уставном капитале кредитной организации после указанного приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций (долей) (%)

Раздел I. Личная информация

место жительства:

почтовый индекс, полный адрес

документ, удостоверяющий личность

вид документа

реквизиты документа

кем и когда выдан документ

дата рождения

место рождения

документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и органа, выдавшего документ

лицензии   физического   лица,   осуществляющего   частную  практику, с указанием номера, даты и органа,

выдавшего лицензию

банковские   счета,   используемые  для осуществления предпринимательской деятельности (с указанием

номеров банковских счетов и наименований кредитных организаций)

ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных  от  предпринимательской   деятельности,   при

наличии ИНН)

гражданство (подданство) (в случае отсутствия у приобретателя гражданства указывается: "лицо без гражданства")

номер телефона (факса), по которому со мной можно связаться в рабочее время

Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о
полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций

    А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на согласование приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций, а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты мною акций (долей) других кредитных организаций*
________________
    * При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов приобретателя акций (долей) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.

Наименование кредитной организации

Дата подачи документов (дата оплаты доли в уставном капитале)

Стоимость приобретаемой доли в уставном капитале (тыс.руб.)

Процент участия в уставном капитале кредитной организации

Наименование территориального учреждения Банка России, рассматривающего документы

1

2

3

4

5

    Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций за период, за который представляются Сведения

Наименование кредитной организации

Дата подачи документов

Стоимость приобретаемой доли (тыс.руб.)

Процент предпо-
лагаемого участия в уставном капитале кредитной организации

Дата отказа

Основание отказа

Наименование территориального учреждения Банка России, установившего основания для отказа в совершении сделки

1

2

3

4

5

6

7

Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств приобретателя, подтвержденные источниками их происхождения

за период с

"

"

года по

"

"

года

N
п/п

Виды доходов, расходов и обязательств

Величина доходов (расходов)* и обязательств** (тыс.руб.)

________________
    * Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.

    ** Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

1

2

3

1

А. Сведения о доходах

2

Доход по основному месту работы

3

Доход от предпринимательской деятельности

4

Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя приобретателя в банках

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

6

Иные доходы (указать вид дохода):

а)...

б)...

в)...

7

ИТОГО доходов

8

Б. Сведения о расходах

9

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации

10

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств

11

Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов за соответствующий период

12

Величина вложений приобретателя в акции (доли) обществ, которые на дату оплаты акций (долей) кредитной организации или на дату направления документов в территориальное учреждение Банка России (кредитную организацию) находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами)

13

а) Совокупная стоимость по цене реализации (размещения) акций (долей) других кредитных организаций, на приобретение которых приобретателем получено, но не реализовано на дату подачи документов согласие Банка России на приобретение более 20% акций (долей);
б) Величина вложений в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит приобретатель

14

Иные фактически произведенные расходы*

________________
    * Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.

15

ИТОГО расходов

16

Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 15)

17

В. Сведения об обязательствах*

________________
    * Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда приобретатель делает соответствующую запись.

18

Кредитор (должник)* (с указанием срока обязательства):
…

________________
    * Указываются вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.

…

19

ИТОГО обязательств

Раздел IV. Сведения об имуществе

    Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе на праве общей (долевой) собственности), на дату представления Сведений:

А. Недвижимое имущество

N
п/п

Вид и наименование имущества*

Основание приобретения**

Форма собственности***

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв.м)

Стоимость (тыс.руб.) (по цене приобретения, по данным организации технической инвентаризации, рыночная стоимость)****

1

2

3

4

5

6

7

1

1)...

2)...

________________
    * Указываются вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности приобретателя на данное имущество.

    ** Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    *** Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля приобретателя.

    **** Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.

Б. Транспортные средства

N
п/п

Вид и марка транспортного средства*

Основание приобретения**

Форма собственности***

Место регистрации

Стоимость (тыс.руб.) (по цене приобретения, рыночная стоимость)

1

2

3

4

5

6

1) ...

2) ...

________________
    * Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).

    ** Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    *** Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля приобретателя.

В. Денежные средства в кредитных организациях

N п/п

Полное официальное наименование и местонахождение (адрес) кредитной организации

Вид и валюта счета

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете* (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

________________
    * Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

Г. Ценные бумаги

    1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации*

Местонахождение (адрес) организации

Уставный (складочный) капитал** (тыс.руб.)

Доля участия***

Основание участия****

1

2

3

4

5

6

________________
    * Указывается полное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).

    ** Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений; уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

    *** Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.

    **** Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта.


    2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги*

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс.руб.)

Общее количество

Общая стоимость** (тыс.руб.)

1

2

3

4

5

6

________________
    * Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

    ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.

    ИТОГО по подразделу Г. "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс.руб.)

    Д. Наличные денежные средства (тыс.руб.)

    ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс.руб.)

Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

    Я,

(Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу

территориального учреждения Банка России данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях.

    Я,

(Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления

сведений в отношении меня:
    
    а) не имеются вступившие в силу судебные решения, установившие факты совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства;
    
    б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального исполнительного органа;
    
    в) перечисленные мною в разделах I, IV банковские счета не находятся под арестом.
    
    Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

"

"

200

года

подпись лица, представившего Сведения

    
    Приложения: (опись приложенных документов с указанием количества листов).

"

"

200

года

подпись лица, принявшего Сведения