Утверждена

приказом Минфина России
от 17.05.2006 N 80н

Форма N A-7 по ОКУД - 0796205

КВИТАНЦИЯ N 000000 Серия ____
НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (ВЗНОСА)

Страховщик

Код по ОКПО

(полное

ИНН

наименование страховщика)

Страхователь

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Номер и серия страхового полиса

Вид страхования

Получена страховая премия (взнос)

руб.

коп.

(сумма прописью)

в том числе:

наличными денежными средствами

руб.

коп.

(сумма прописью)

с использованием платежной карты

руб.

коп.

(сумма прописью)

Получил представитель страховщика/страховой брокер

(подпись)

(фамилия, имя, отчество,

должность, наименование страхового агента/страхового брокера юридического лица)

Оплатил

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

"__" ____________ г.

МП

(дата расчета)