Приложение 1
к приказу МПР России
от  2 декабря 2002 года N 785


Форма

УТВЕРЖДАЮ

СОГЛАСОВАНО

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)

Руководитель территориального
органа МПР России

(подпись)

(подпись)

"

"

20__ г.

"

"

20__ г.

М.П.

М.П.

Паспорт опасного отхода

    Составлен на отход

(код и наименование по федеральному классификационному каталогу отходов)

(агрегатное состояние и физическая форма отхода: твердый, жидкий, пастообразный, шлам, гель, эмульсия, суспензия,

сыпучий, гранулят, порошкообразный, пылеобразный, волокно, готовое изделие, потерявшее свои

,

потребительские свойства, иное)

состоящий из

,

(компонентный состав отхода в процентах)

образованный в результате

(наименование технологического процесса, в результате которого

образовался отход, или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил

,

свои потребительские свойства, с указанием наименования исходного товара)

имеющий класс опасности для окружающей природной среды

,

обладающий опасными свойствами

(токсичность, пожароопасность, взрывоопасность,

высокая реакционная способность, содержание возбудителей инфекционных болезней)

    Дополнительные сведения

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица

ИНН

ОКАТО

ОКПО

ОКОНХ

ОКВЭД

Адрес юридический

Адрес почтовый