Приложение
к Положению о порядке сдачи
квалификационного экзамена
государственными гражданскими
служащими Российской Федерации
и оценки их знаний, навыков и умений
(профессионального уровня),
утвержденному
Указом Президента Российской Федерации
от 1 февраля 2005 года N 111

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ЛИСТ
государственного гражданского служащего Российской Федерации

    1. Фамилия, имя, отчество

    2. Год, число и месяц рождения

    3. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию,

ученая степень, ученое звание)

    
    
    4. Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или стажировке

(документы о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или стажировке)

    5. Замещаемая     должность     государственной    гражданской     службы     на     день   проведения

квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность

    6. Стаж государственной службы (в том числе стаж государственной гражданской службы)

    7. Общий трудовой стаж

    8. Классный чин гражданской службы

(наименование классного чина и дата его присвоения)

    9. Вопросы к государственному гражданскому служащему и краткие ответы на них

    10. Замечания и предложения, высказанные аттестационной (конкурсной) комиссией

    11. Предложения, высказанные государственным гражданским служащим

    
    12. Оценка знаний, навыков и умений (профессионального уровня)   государственного   гражданского

служащего по результатам квалификационного экзамена

(признать, что государственный гражданский служащий сдал квалификационный экзамен и рекомендовать его для присвоения классного чина гражданской службы; признать, что государственный гражданский служащий не сдал квалификационный экзамен)

    13. Количественный состав аттестационной (конкурсной) комиссии

    На заседании присутствовало

членов аттестационной (конкурсной) комиссии

    Количество голосов за

, против

    14. Примечания

Председатель аттестационной

(конкурсной) комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной (конкурсной) комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной

(конкурсной) комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

Члены аттестационной

(конкурсной) комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена

С экзаменационным листом ознакомился

(подпись государственного гражданского служащего, дата)

(место для печати
государственного органа)