Приложение N 1
к Правилам лицензирования деятельности
страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование,
утвержденным
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 29 марта 1994 года N 251
(в редакции постановления Правительства
Российской Федерации
от 14 октября 2005 года N 615)

Федеральная служба страхового надзора

ЛИЦЕНЗИЯ  N
на проведение обязательного медицинского страхования

    Выдана

(полное наименование страховой медицинской организации)

    Юридический адрес страховой медицинской организации

    Лицензия действует на территории

    Срок действия лицензии

    Выдана на основании решения Федеральной службы страхового надзора от "

"

199_ г. N ______.

Подпись руководителя (заместителя руководителя)
Федеральной службы страхового надзора

М.П.

"

"