|
Приложение 1 |
|
АНКЕТА | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России, наименование филиала, порядковый номер филиала, присвоенный ему Банком России) | |||||||||||||||||
|
1. Должность, на которую выдвинут кандидат |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
2. Фамилия, имя, отчество (1) |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
3. Дата и место рождения (2) |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
4. Гражданство |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
6. Место регистрации и адрес фактического местожительства, служебный телефон (2) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
7. Образование |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
Какие учебные заведения окончил, год окончания (3) |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
8. Специальность по образованию |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
9. Повышение квалификации (3) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со словарем, не | |||||||||||||||||
|
владею) |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
11. Наличие судимости |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Применялось ли наказание в виде лишения права занимать определенные | |||||||||||||||||
|
должности или заниматься определенной деятельностью |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты (4) |
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
13. Сведения о трудовой деятельности (4) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
14. Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), которые могут предоставить информацию о квалификации и деловой репутации | |||||||||||||||||
|
кандидата (фамилия, имя, отчество, контактные телефоны) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
15. Сведения о близких родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, | |||||||||||||||||
|
отчеств, дат и мест рождения) (1) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Я, |
| ||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество кандидата) | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
С проверкой Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) достоверности анкеты и прилагаемых к ней документов, а также содержащихся в анкете и документах персональных данных согласен (согласна). Согласен (согласна) на обнародование в "Вестнике Банка России" и на размещение в официальном представительстве Банка России в сети Интернет Банком России (адрес Банка России: г.Москва, ул.Неглинная, 12, 107016) в рамках справочной информации о кредитных организациях моих фамилии, имени, отчества и должности. Данное согласие действует до даты его отзыва мною путем направления в Банк России или соответствующее территориальное учреждение Банка России письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. | |||||||||||||||||
|
Обязуюсь сообщать в территориальное учреждение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-16 настоящей анкеты). (5) | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
(дата подписания анкеты кандидатом) |
|
(подпись кандидата) |
|
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
(председатель совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации (иное уполномоченное соответствующим органом управления кредитной организации лицо) (единоличный исполнительный орган кредитной организации - для анкет кандидатов на должность руководителя, заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
(дата подписания анкеты руководителем (уполномоченным лицом) |
| ||||||||||||||||
|
М.П. |
| ||||||||||||||||
|
(для создаваемой путем учреждения кредитной организации - печати учредителя - юридического лица, от которого избран председатель совета директоров (наблюдательного совета) или иное уполномоченное лицо; для кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций, - ее печати) |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(заключение территориального учреждения Банка России о согласовании) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
(должность руководителя территориального учреждения Банка России, полное наименование территориального учреждения Банка России) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) | |||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
|
(дата подписания заключения территориального учреждения Банка России) |
| ||||||||||||||||
|
МП территориального учреждения Банка России |
| ||||||||||||||||
Пояснения к заполнению анкеты
(1) Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества).
(2) Сведения сверяются территориальным учреждением Банка России с представляемой вместе с анкетой надлежащим образом заверенной копией соответствующего документа, установленного действующим законодательством Российской Федерации.
Представление документов для подтверждения адреса фактического местожительства и номера служебного телефона не требуется.
(3) Сведения сверяются с представляемыми вместе с анкетой надлежащим образом заверенными копиями документа о высшем профессиональном образовании, предусмотренного Федеральным законом "О высшем и послевузовском профессиональном образовании", свидетельства (письма) кредитной организации, в которой кандидат проходил стажировку, с указанием специализации и срока прохождения стажировки.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригиналы указанных документов, сроки представления которых в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организацией, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(4) В анкете следует указать все места работы кандидата и должности, которые занимал кандидат, дату поступления и дату увольнения с каждого места работы, дать подробное описание служебных обязанностей по должности, занимаемой на момент заполнения анкеты, по работе в банковской системе дополнительно указать характер работы в каждой должности, которую занимал кандидат, а также причину увольнения с работы (освобождения от занимаемой должности).
Вместе с анкетой представляется надлежащим образом заверенная копия трудовой книжки кандидата.
Территориальное учреждение Банка России при необходимости может запросить для сверки оригинал трудовой книжки кандидата, сроки представления которого в территориальное учреждение Банка России согласовываются им с кандидатом или с уполномоченным лицом создаваемой кредитной организации (кредитной организации, имеющей лицензию на осуществление банковских операций).
(5) Информация об изменении анкетных данных (пункты 1-16) направляется в территориальное учреждение Банка России в течение десяти календарных дней с момента таких изменений.