Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 января 2006 года N 40
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации |
Медицинская документация |
|
|
|
|
(Наименование медицинской организации) |
|
Направление
на химико-токсикологические исследования
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
N |
| ||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
в |
| ||||||||||||||||
|
|
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ) | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Наименование медицинской организации и ее структурного подразделения, выдавшего направление) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Код биологического объекта |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Дата и время отбора объекта |
| ||||||||||||||||
|
Условия хранения объектов |
| ||||||||||||||||
|
Биологический объект и его количество и показатели |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Предварительный клинический диагноз | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Цель химико-токсикологических исследований |
| ||||||||||||||||
|
|
(На обнаружение какого вещества (средства) | ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
или группы веществ (средств) требуется провести исследования) | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Дополнительные сведения |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
Ф.И.О. врача (фельдшера), |
|
|
| ||||||||||||||
|
|
|
|
(подпись) | ||||||||||||||