Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 454/у-06

(Наименование медицинской организации)

(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)

Химико-токсикологические исследования N N

Дата проведенных химико-токсикологических исследований

Химико-токсикологические исследования проведены

(Фамилия, инициалы специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

Химико-токсикологические исследования проведены по направлению на химико-токсикологическое

исследование

(Наименование структурного подразделения

медицинской организации, производившего отбор биологического объекта и выдавшего направление на химико-токсикологические исследования)

N

от "

"

200

г.

Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст

Код биологического объекта

Биологический объект

Методы исследования: предварительные:

подтверждающие:

При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества, средства):

Концентрация обнаруженного вещества (средства)

(Подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)

М.П.