Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 2 августа 2005 года N 575-ПП
Единый жилищный документ
(справка о заявителе) N ______ от ________________ г.
|
|
АО |
|
Район |
| |||||
|
| |||||||||
|
(фамилия, имя, отчество заявителя, телефон) | |||||||||
|
Зарегистрирован по месту жительства: ул. |
|
, | |||||||
|
дом N ___, корп. __, кв. ____ | |||||||||
|
Форма собственности на дом | |||||||||
|
| |||||||||
|
(собственность РФ, Москвы, частная, ЖСК и т.д.) | |||||||||
|
Вид заселения: | |||||||||
|
| |||||||||
|
(социальный наем, наем (коммерческий), безвозмездное пользование, частная собственность, субаренда, пр.) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Лицевой счет/карточка учета открыты на гр. |
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
на основании |
|
| |||||||
|
| |||||||||
|
(указывается N, дата и кем выдан (оформлен) соответствующий документ: ордер, договор найма, договор безвозмездного пользования, договор на условиях субаренды, решение суда, договор купли-продажи, иной документ, являющийся основанием для открытия лицевого счета) | |||||||||
|
Характеристика занимаемого жилого помещения: |
|
|
|
(отдельная квартира, квартира коммунального заселения, гостиничного типа, коридорная система, общежитие) |
|
Общая пл. квартиры ______ кв.м, жилая пл. квартиры ____ кв.м, площадь кухни ____ кв.м, санузел (совмещенный/раздельный). |
|
Количество комнат в квартире ____ |
|
Занимаемые комнаты, площадь: общ. (жилая): |
|
1 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная); |
|
2 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная); |
|
3 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная); |
|
4 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная); |
|
5 комната ____ (____ ) кв.м (изолированная, смежно-изолированная, проходная, запроходная). |
|
|
|
Жилая площадь расположена на ___ этаже ___ этажного дома. |
|
Дом: _____________; год постройки _____; серия _____; соответствует стандартам благоустройства: да/нет. Лифт: есть/нет. |
|
Занимаемая жилая площадь пригодна/непригодна для проживания. |
На данной площади зарегистрированы по месту жительства:
|
Фамилия, имя, отчество |
Дата рож- |
Родствен- |
N, серия паспорта (св. о рождении), кем и когда выдан |
С какого времени |
Когда и откуда прибыл |
Куда и когда выбыл | |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| |||||||
|
Кроме того, на данной площади зарегистрированы по месту пребывания: | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
Наличие жилищных льгот: | |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
(указываются все льготы, имеющиеся у нанимателя (собственника) и членов семьи) | |||||||
|
Наличие приборов учета: |
| ||||||
|
|
(указать общедомовой и/или квартирный прибор учета установлены) | ||||||
|
Задолженность по оплате жилищных и коммунальных услуг на _______ г. не имеется/имеется. | |||||||
|
Еще семей в квартире (для квартир коммунального заселения) ______ (указывается количество человек в семье и характеристика занимаемых комнат, а также о наличии/отсутствии в этих семьях тяжелобольных граждан): | |||||||
|
N ком. |
Характеристика комнаты |
Размеры, кв.м |
Ф.И.О. нанимателя (собственника) |
Человек в семье |
Имеются/ не имеются | |
|
|
|
общ. пл. |
жилая пл. |
|
|
тяж.больные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
| |
|
|
(подпись) |
(Ф.И.О. должностного лица) | |
|
|
|
| |
|
Документ действителен до |
|
г. | |