Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга
и Центра госсанэпиднадзора
Санкт-Петербурга
от 15 сентября 2004 года N 288-р/20
|
СОГЛАСОВАНО |
|
УТВЕРЖДАЮ | ||||||||||||||
|
Главный государственный |
|
Директор предприятия (учреждения) | ||||||||||||||
|
санитарный врач |
|
| ||||||||||||||
|
по |
|
|
| |||||||||||||
|
|
Ф.И.О. |
|
| |||||||||||||
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. | ||
Контингенты работников, подлежащих обязательным
предварительным при поступлении на работу и периодическим
медицинским осмотрам, подвергающихся воздействию вредных
и опасных производственных факторов, в соответствии
с требованиями приказа Минздрава России
от 14 марта 1996 года N 90
|
Наименование производства, цеха, участка |
Количество работающих, в т.ч. женщин |
Вредные и опасные производственные факторы |
Номер пункта по приказу МЗ РФ |
Дата последнего осмотра (обследования) | |
|
|
|
|
|
в ЛПУ |
в профцентре |
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист ЦГСЭН |
|
| |
|
|
|
Фамилия, имя, отчество | |
|
Работодатель |
|
|
Фамилия, имя, отчество |