Угловой штамп

отдела социальной защиты

населения

Санкт-Петербургское
государственное учреждение
"Городской центр по назначению и выплате пенсий и пособий"
пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112

Извещение
о назначении выплаты компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств

Ф.И.О. инвалида (ребенка-инвалида)

Год рождения

Адрес

Телефон

Категория инвалида (инвалид Великой Отечественной войны, инвалид боевых действий, участник Великой Отечественной войны - инвалид вследствие общего заболевания, инвалид вследствие общего заболевания, ребенок-инвалид, другие категории).

По линии какого ведомства получает пенсию (Пенсионный фонд РФ, Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности РФ и др.)

Реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения компенсации через банк)

Полный почтовый адрес (для получения компенсации через почтовое отделение)

Автомобиль (марка автомобиля)

мощность двигателя (л.с.)

государственный номер

(заполняются на основании паспорта транспортного средства с отметкой "Без права продажи, передачи и отчуждения").

Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств N

.

Размер страховой премии

руб.

коп.

Размер 50-процентной компенсации, подлежащей выплате

руб.

коп.

Дата назначения

200

г.

Начальник отдела социальной защиты населения

администрации

района Санкт-Петербурга,

(подпись)

(расшифровка подписи)