Правительство Москвы
Департамент жилищной политики

В ДЕПАРТАМЕНТ
ЖИЛИЩНОЙ ПОЛИТИКИ И

и жилищного фонда города Москвы
Принят пакет документов

ЖИЛИЩНОГО ФОНДА

вх. N

ГОРОДА МОСКВЫ

дата

"

"

20

г.

сотрудник

подпись

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНФОРМАЦИИ

(заполняется печатными буквами, исправления не допускаются)

ЗАЯВИТЕЛЬ

Фамилия:

(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

"____"______________ ____г.

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия:

Номер:

Кем

выдан:

Дата выдачи:

Код подразделения:

-

Проживающий

(зарегистрированный)

по адресу:

Контактный телефон:

ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО (заполняется при подаче документов доверенным лицом)

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

"____"______________ ____г.

Вид документа, удостоверяющего личность:

Серия:

Номер:

Кем

выдан:

Дата выдачи:

Код подразделения:

Проживающий

(зарегистрированный) по адресу:

Контактный телефон:

Прошу выдать:

(нужное отметить знаком V):

Справку из Реестра СЖС по жилому помещению

Справку из Реестра СЖС по многоквартирному дому

расположенному по адресу: г.Москва

Наименование улицы:

Владение:

Дом:

Корпус:

Строение:

Квартира:

Индекс:

Комната:

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ

Приложение:

Наименование документа

Кол-во листов

1. Документ, подтверждающий оплату услуг по предоставлению информации из Реестра СЖС

2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя

3. Копия доверенности (при подаче заявления доверенным лицом)

4. Копия документа, удостоверяющего личность доверенного лица

5. Второй экземпляр данного заявления

Дата подачи:

"

"

200

г.

Подпись:

Подлинность подписи и личность гр.

проверены

Фамилия, И.О.

Дата

"

"

200

г.

Подпись:

Фамилия, И.О.:

Примечание: Доверенность удостоверяется нотариусом, РЭУ, ЖЭК, ДЕЗ или по месту работы.

Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС выдал

"

"

200

г.

Фамилия, И.О.

Подпись

Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС получил

"

"

200

г.

Фамилия, И.О.

Подпись